Фтизиатрия - кейс 173 — задача № 173
Пациент Т., 23 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Т., 23 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На общую слабость, субфебрильную температуру тела, одышку при физической нагрузке, сухой кашель, повышенную потливость.
Анамнез заболевания
Больным себя считает около двух недель, когда появилась резкая боль в грудной клетке справа, усаливающаяся при глубоком дыхании, слабость, фебрильная лихорадка, потливость, повышенная утомляемость. Обратился к врачу-терапевту. Госпитализирован в терапевтическое отделение. Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, выявлено ограниченное затемнение нижней доли правого легкого. Поставлен диагноз: Правосторонняя внебольничная нижнедолевая плевропневмония. Получал антибактериальные препараты широкого спектра действия 14 дней (цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в день), симптоматическую терапию. Улучшения самочувствия не наступало – сохранялась субфебрильная лихорадка, слабость, потливость, болевой синдром уменьшился, но появилась одышка при физической нагрузке, слабость, сухой кашель, похудел за последний месяц на 5 кг. Назначена консультация фтизиатра.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Перенесенные заболевания и операции: травм, операций не было, хронические заболевания – Бронхиальная астма с 14 летнего возраста. Базисная терапия БА – беклометазон в ингаляциях. Приступы затрудненного дыхания не чаще, чем 2 раза в месяц, преимущественно днем, купируются 1-2 дозами сальбутамола. В настоящее время базисная терапия - беклометазон 750 мкг в сутки.
Туберкулезный контакт – 2 месяца назад у друга выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+). По контакту с другом не обследован.
Последнее флюорографическое обследование 1 год назад (без патологии).
Вредные привычки – не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез – не переносит витамины группы В, С.
Образование – среднее специальное.
Профессия: менеджер.
Проживает в изолированной квартире с родителями.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,9°С. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, ЧД 24 в мин. При осмотре грудной клетки справа отмечается отставание в акте дыхания. Межреберные промежутки справа в нижних отделах сглажены, отмечается болезненность межреберных мышц. Голосовое дрожание справа в нижних отделах ослаблено. Перкуторно справа в нижних отделах грудной клетки укорочение звука. Там же при аускультации дыхание не выслушивается. В других отделах легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 98 в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Рост 188 см, вес 67 кг.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены
Диаскинтест
Папула 20 мм через 72 часа
Клинический анализ мочи
Белок, сахар не выявлен, эритроциты не выявлены, клетки плоского эпителия – 2-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – не выявлены.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Справа легочное поле интенсивно гомогенно затемнено с косой верхней границей, доходящей до уровня переднего отрезка 2 ребра за счет наличия жидкости в плевральной полости. Слева легкое без очаговых теней. Срединная тень смещена влево.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диаскинтест; микробиологическое исследование мокроты
- диаскинтест
Рекомендуетсявключение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическоеобследование пациента как дополнительного метода.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - микробиологическое исследование мокроты
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов мокроты методами люминисцентной микроскопии (обнаружение КУМ), анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
В медицинских организациях муниципального уровня проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
- Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
Диагноз поставлен на основании: жалоб (повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение аппетита, похудание, кашель, боли в грудной клетке, сменившиеся на одышку), принадлежность к группе риска (БА, получает ингаляционные кортикостероидные гормоны), изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, туберкулезный контакт, изменении в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ), гиперергическийДиаскинтест (папула 20 мм).
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- 512с. – (Серия Национальные руководства).
Глава 18. Туберкулез органов дыхания
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологические исследования плевральной жидкости
- микробиологические исследования плевральной жидкости
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов плевральной жидкости методами люминисцентной микроскопии (обнаружение КУМ), анализ плевральной жидкости молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев плевральной жидкости на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014. Раздел №5. Диагностика туберкулезного плеврита
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Утверждены 03.10.2014 г. на Всероссийской научно-практической конференции Российского Общества Фтизиатров (РОФ) и Национального научного общества инфекционистов (ННОИ)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ: пациентам с впервые выявленным туберкулезом,
пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Перед назначением режима химиотерапии проводится двукратное исследование патологического материала.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
- изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
В фазе интенсивной терапии по III режиму химиотерапии назначают изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 60 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
- всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
Перевод пациента в фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120
- 120
Длительность фазы продолжения терапии по III режиму составляет 120 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 4 месяцев) для больных впервые выявленных больных туберкулезом.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин
- изониазид, рифампицин
В фазе продолжения терапии по III режиму назначают изониазид и рифампицин впервые выявленным больным туберкулезом
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
При применении препарата этамбутол одним из неблагоприятных побочных реакций является неврит зрительного нерва, который проявляется жалобами пациентов на резкое значительное снижение зрения, появление пятна перед глазом, болезненность при движении глаза, сужение поля зрения, нарушением цветоощущения
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, Москва, 2015г Раздел 4.5 Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов и терапия сопровождения, стр.34.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Утверждены на X съезде «Российского общества фтизиатров» 28.05.2015 г. и Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России 13.11.2015 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)