Педиатрия (специалитет) - кейс 109 — задача № 109
Мальчик в возрасте 4 лет в сопровождении матери на приеме у врача-педиатра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик в возрасте 4 лет в сопровождении матери на приеме у врача-педиатра
Жалобы
* на сухой кашель
* на одышку, учащенное дыхание
* повышение температуры тела до 39,5°С
* на вялость, снижение аппетита
* на скудное слизистое отделяемое из носа
Анамнез заболевания
* Около недели назад у мальчика появилось слизистое отделяемое из носа, повышение температуры до 38,5°С. В семье также болела старшая сестра. Проводилось симптоматическое лечение, температура нормализовалась, количество отделяемого из носа уменьшилось.
* Однако, 2 дня назад снова отмечался подъем температуры до 39,5 С. В последние сутки появились одышка, сухой кашель, ребенок стал отказываться от еды.
Анамнез жизни
* Ребенок от 2-й беременности (1-я беременность - здоровая девочка), протекавшей с умеренным токсикозом в 1 триместре, 1-х самостоятельных родов в срок. Масса тела при рождении 3250 г, рост 52 см, оценка по шкале APGAR 8/9 баллов.
* Наблюдается амбулаторно у педиатра и специалистов в декретированные сроки.
* Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю.
* Темпы психомоторного развития соответствуют возрастной норме.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
* Наследственный анамнез: у бабушки по отцовской линии бронхиальная астма.
* Аллергический анамнез не отягощен.
* Посещает детский сад.
Объективный статус
* Общее состояние тяжелое за счет лихорадки, дыхательных нарушений. Температура 39.0°С. Вялый, капризный.
* Масса тела– 21 кг, рост - 117 см.
* Кожные покровы горячие на ощупь. Видимые слизистые зева умеренно гиперемированы, налетов на миндалинах нет.
* Носовое дыхание свободное. В легких выслушивается жесткое учащенное дыхание, отмечается локальное ослабление дыхания в нижних отделах справа, единичные влажные хрипы, ЧД 35/мин, SрO2 – 92%.
* Органы кровообращения: тоны сердца ритмичные, учащенные, шумов нет, ЧСС - 130/мин, АД 90/60 мм рт. ст.
* Органы пищеварения: живот, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.
* Стул оформленный, регулярный (через день, со слов мамы), дизурии нет.
* Нервная система: интеллект - возрастная норма, вялый, капризный, плаксивый.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Тест | Результат | Единицы | Должные значения |
| Гемоглобин | 120 | г/л | 115 - 140 |
| Эритроциты | 4,1 | 10^12/л | 3,9 - 5,3 |
| Гематокрит | 37,7 | % | 34 - 40 |
| Лейкоциты | 15,25 | 10^9/л | 6 - 15 |
| Лимфоциты % | 18,9 | % | 42 - 70 |
| Моноциты % | 5,8 | % | 3 - 9 |
| Нейтрофилы % | 74 | % | 39 - 42 |
| Эозинофилы % | 0,8 | % | 2 - 6 |
| Базофилы % | 0,5 | % | 0 - 0,6 |
| Тромбоциты | 210 | 10^9/л | 150 - 580 |
| СОЭ | 20 | мм/час | 3-12 |
Исследование С-реактивного белка в крови
Уровень С-реактивного белка – 79 мг/л (N менее 5 мг/л)
Прокальцитониновый тест (ПКТ)
Прокальцитонин – 16 нг/мл (норма до 0,5 нл/мл)
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография грудной клетки
По результатам рентгенографии грудной клетки выявлен участок инфильтрации легочной ткани, неправильной формы, без четких контуров, в нижней доле правого легкого.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонняя внебольничная очаговая пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: одышка, учащенное дыхание, кашель; стойкая лихорадка; симптомы дыхательной недостаточности
- одышка, учащенное дыхание, кашель
Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1) - стойкая лихорадка
Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1) - симптомы дыхательной недостаточности
Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4), гипоксемия, гиперкапния.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отрицательная динамика на фоне течения ОРВИ
- отрицательная динамика на фоне течения ОРВИ
Следует учитывать, что вирусы часто (45-80%) выделяются из носоглотки как у детей с пневмонией, в т.ч. вместе с бактериальной флорой, так и у здоровых детей [8, 9]. Вирусы обычно выступают как факторы, способствующие инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. О такой ассоциации может говорить более частое выделение вируса у больных ВП, чем у здоровых детей. Это наблюдается в отношении вирусов гриппа, метапневмо- и РС-вируса: они выделяются в 10 раз чаще, чем у здоровых (ОР >10).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; прокальцитониновый тест (ПКТ); исследование С-реактивного белка в крови
- общий анализ крови
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1) - прокальцитониновый тест (ПКТ)
У госпитализированных пациентов с тяжелым течением ВП для оценки эффективности антибактериальной терапии рекомендуется провести исследование уровня прокальцитонина в крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1) - исследование С-реактивного белка в крови
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография грудной клетки
- рентгенография грудной клетки
Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:
* Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5).
* При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния)
* При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких
* Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости при сомнениях в диагнозе (например, при подозрении на объемный процесс), при необходимости диагностики врожденных пороков бронхов и легких с целью диагностики и выбора адекватной тактики терапии.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонняя внебольничная очаговая пневмония
- Правосторонняя внебольничная очаговая пневмония
Критериями диагностики ВП являются:
наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальная
- антибактериальная
Антибактериальная терапия оказывает решающее влияние на прогноз пневмонии, поэтому при достоверном диагнозе или у больного в тяжелом состоянии с вероятным диагнозом ее следует начать незамедлительно.
Рекомендовано всем пациентам с диагнозом ВП назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологический посев мокроты на флору
- бактериологический посев мокроты на флору
Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам рекомендуется проводить у госпитализированных детей с подозрением на пневмонию/ установленным диагнозом пневмония, которые способны выполнить инструкции по сбору мокроты: утром, до приёма пищи и после тщательной чистки зубов и полоскания полости рта кипячёной водой необходимо собрать мокроту, отделяющуюся после глубокого кашля (не при отхаркивании) в специальный контейнер пластиковый для взятия, хранения и транспортировки биологических образцов для анализа
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин+клавулановая кислота
- амоксициллин+клавулановая кислота
Амоксициллин + клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (_H.influenzae, S.aureus, E.coli_). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину{asterisk}{asterisk}) приемлемо у следующих групп пациентов:
* Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев
* Посещение детское дошкольное учреждение
* Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение
* Госпитализация в предшествующие 3 месяца
* Сахарный диабет
* Недавние путешествия
* Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину штаммов _H.influenzae_**
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}S. pneumoniae_
- _{nbsp}S. pneumoniae_
У детей 4 месяцев — 4 лет чаще всего внебольничную пневмонию вызывает _S. pneumoniae_ (по данным отдельных исследований их доля составляет 70–88% случаев).
*Дети 6 мес. - 5 лет*
Основным этиологическим фактором ИНДП в этой возрастной группе являются вирусы [2]. Нередко вирусы выступают как фактор, способствующий бактериальному инфицированию.
В структуре бактериальных пневмоний в этом возрасте лидирует S. pneumoniae, составляя по разным данным 21—44% [5, 18]. Другими патогенами являются _H. influenzaе_ типа В (крайне редкая причина ВП у иммунизированных детей), _S. pyogenes_ и очень редко _S.aureus_ [19]. В последние годы на фоне массовой вакцинации от пневмококковых инфекций растет удельный вес микоплазменной пневмонии и в этой возрастной группе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-10
- 5-10
Длительность антибактериальной терапии определяют тяжесть и течение заболевания, а также наличие фоновых заболеваний. При внебольничной пневомнии, вызванной типичными бактериями длительность терапии обычно составляет 7–10 дней.
Курс лечения при ВП нетяжелого течения составляет 5—10 дней. Наиболее изучены 10- дневные курсы антибиотиков, но также доказана эффективность коротких курсов терапии (5-7 дней)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
При своевременном адекватном лечении неосложненной ВП реабилитации не требуется. Закаливание возобновляют через 2 недели, занятия спортом — через 6 недель (после осложненной пневмонии — через 12 недель).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коклюша
- коклюша
Рекомендуется всем детям при условии отсутствия противопоказаний вакцинация против кори и коклюша, а также ежегодная вакцинация против гриппа с целью профилактики развития пневмонии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)