Педиатрия (специалитет) - кейс 110 — задача № 110
Мальчик, 2 лет 5 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик, 2 лет 5 месяцев.
Жалобы
На длительную лихорадку, гиперемию конъюнктив.
Анамнез заболевания
* Лихорадка до 38,5°С в течение 3 недель.
* На третий день болезни появилась мелкопятнистая сыпь на тыльной поверхности топ и кистей, далее появилась отечность стоп и кистей.
* На 6-й день госпитализирован в стационар по месту жительства, где начата антибактериальная терапия цефтриаксоном и преднизолоном.
* На фоне лечения в течение суток ребенок не лихорадил, однако появилась яркая гиперемия конъюнктив, губ, языка, далее лихорадка продолжилась.
* Через неделю проведена смена антибиотика на цефепим в терапевтической дозе.
* Уровень лейкоцитов, С-реактивного белка не повышался, в осадке мочи изменений не было, рентгенография органов грудной клетки без инфильтративных изменений.
* В связи с неэффективностью терапии, сохранением лихорадки и ухудшением самочувствия госпитализация в другой стационар.
Анамнез жизни
Родился доношенным, находится на грудном вскармливании, в настоящее время получает общий стол. Психоэмоциональное и физическое развитие по возрасту. На первом году жизни явления атопического дерматита. Наследственность: у матери хронический тонзиллит, у бабушки со стороны отца артрит.
Объективный статус
* состояние средней тяжести.
* достаточного питания.
* выраженная раздражительность, капризность.
* лихорадка 38,1°С
* легкая гиперемия конъюнктив без отделяемого.
* шелушение кожи кистей, стоп, ягодиц, губ, кончиков пальцев.
* лимфатические узлы не увеличены.
* в легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются, периодический непродуктивный кашель.
* по другим органам и системам без изменений.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Гемоглобин (Hb, г/л) | 128 | 110-140 |
| Эритроциты (RBC x1012/л) | 5,48 | 3,7-5,3 |
| Цветовой показатель (MCHC,%) | 88 | 0,85-1,15 |
| Ретикулоциты (RTC,%) | 4 | 3-15 |
| Лейкоциты (WBCx109/ л) | 5,18 | 6-12 |
| Нейтрофилы (%) | 42,7 | 39-42 |
| Моноциты (%) | 15,8 | 4-10 |
| Эозинофилы (EOS,%) | 13,7 | 2-6 |
| Лимфоциты (%) | 27 | 45-70 |
| Тромбоциты (PLTx109/л) | 468 | 180-400 |
| СОЭ (ESR,мм/ч) | 15 | 4-12 |
Коагулограмма
| Показатель | Значение | Норма |
| Фибриноген (г/л) | 3,85 | 2-4 |
| Тромбиновое время (сек) | 17,5 | 14-21 |
| АЧТВ (сек) | 32,3 | 24-35 |
| Протромбиновое время (сек) | 13,1 | 10-13,6 |
| Протромбиновый индекс (%) | 100 | 70-100 |
| МНО | 0,99 | 0,8-1,14 |
Исследование гормонального статуса
Патологии не выявлено
Анализ крови на антитела к иерсиниям
IgM,G к иерсиниям – отрицательные.
Результаты инструментального метода обследования
Эхокардиография
АОРТА: не расширена, восходящая часть и дуга не изменены, ЛКА - 4,18 мм в устье на расстоянии 8,58 мм - 4,18 мм, ПКА - в устье до 4,42 мм; Диаметр восходящей аорты 13 мм; на расстоянии 20 мм от ФК АК; +
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: 3-хстворчатый, створки и гемодинамика не изменены; PGr max 6,65 mm Hg; Vmax 1,29 m/s; При ЦДК регургитации нет; +
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена, ствол, правая и левая ветви не изменены; Диаметр ствола 14,67 мм; +
КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: створки, гемодинамика не изменены; PGr max 3,38 mm Hg; Vmax 0,99 m/s; При ЦДК физиологическая регургитация; +
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены; При ЦДК регургитации нет; +
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены; При ЦДК физиологическая регургитация; +
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 24х28,52 мм; не расширено; +
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 25х27,3 мм; не расширено; +
МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: интактна; +
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: 14,68 мм; не расширен; ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: КДР 36,7 мм; КСР 22,98 мм; ФВ 68%; ЧСС 131; КДО 57 мл; КСО 18 мл; УО 39 мл; СВ 5х109 л/мин; СИ 7,995 л/мин/м2; Межжелудочковая перегородка 5,11 мм; не утолщена, интактна; Задняя стенка левого желудочка 3,83 мм; не утолщена; *ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Умеренная дилатация коронарных артерий. Полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме. Глобальная и локальная систолические функции левого желудочка удовлетворительные. Насосная функция сердца достаточная.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром Кавасаки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; коагулограмму
- общий анализ крови
Рекомендовано проведение следующих лабораторных тестов (Американская Ассоциация Кардиологов (American Heart Association - AHA) и Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics - AAP)), особенно у пациентов с вероятным неполным синдромом Кавасаки:
* С-реактивный белок.
* Общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой.
* Общий анализ мочи (средняя порция)
* Уровень сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ>50 ЕД/л)
* Уровень сывороточного альбумина.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1) - коагулограмму
Рекомендуется также исследование коагулограммы.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
Пациентам с неясной фебрильной лихорадкой ≥ 5 дней рекомендовано провести Эхо-КГ с оценкой состояния коронарных сосудов.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром Кавасаки
- Синдром Кавасаки
Критерии постановки диагноза синдрома Кавасаки [13,23]:
1. Лихорадка, часто до 40°С и выше, длительностью минимум 5 дней и наличие хотя бы четырех из приведенных ниже пяти признаков:
2. Изменения слизистых оболочек, особенно ротовой полости и дыхательных путей, сухие, в трещинах губы; «земляничный» /малиновый язык, гиперемия губ и ротоглотки.
3. Изменения кожи кистей, стоп, (в том числе плотный отек, покраснение ладоней и подошв, часто – яркая эритема над мелкими суставами кистей и стоп) в ранней фазе, а также генерализованное или локализованное шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14-21-й день от начала заболевания.
4. Изменение со стороны глаз, прежде всего двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в проходящем свете может быть выявлен передний увеит.
5. Увеличение размеров лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще возникает одиночный болезненный узел диаметром более 1,5 см.
6. Сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю; сыпь чаще диффузная, полиморфная - макулопапулезная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная без везикул или корочек.
• Синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем распознается
• При лихорадке более 5 дней следует подумать об этом диагнозе
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфузию внутривенного иммуноглобулина человека
- инфузию внутривенного иммуноглобулина человека
Если пациент с СК в силу каких-либо причин не получил терапию ВВИГ в первые дни болезни, рекомендовано незамедлительно провести инфузию внутривенного иммуноглобулина в дозе 2 г/кг массы тела сразу после подтверждения диагноза.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловая кислота
- ацетилсалициловая кислота
Рекомендовано применение инфузии внутривенного иммуноглобулина человека нормального на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой как основного метода лечения СК. Лечению подлежат как манифестные, так и «неполные» случаи, поскольку последние, по ряду наблюдений, чаще приводят к изменениям коронарных артерий.
Ацетилсалициловую кислоту (код АТХ:B01AC06) рекомендовано использовать при СК как противовоспалительное (в больших дозах), так и антиагрегантное (в малых дозах) средство.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в дозе 2 г/кг путем длительной непрерывной инфузии в течение 24 часов
- в дозе 2 г/кг путем длительной непрерывной инфузии в течение 24 часов
Внутривенный иммуноглобулин рекомендовано вводить путем длительной (8-24 ч) инфузии в дозе 2 г/кг массы тела сразу после установления диагноза, желательно в течение первых 7-10 дней заболевания (наиболее оптимальный период для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное введение внутривенного иммуноглобулина в той же дозе
- повторное введение внутривенного иммуноглобулина в той же дозе
В случае, если пациент не отвечает на стартовую терапию ВВИГ падением температуры в течение 48 часов или произошло обострение в течение 2 недель - введение ВВИГ рекомендуется повторить в той же дозе.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-100 мг/кг/сут в 4 приема
- 30-100 мг/кг/сут в 4 приема
Ацетилсалициловую кислоту рекомендовано использовать при СК как противовоспалительное (в больших дозах), так и антиагрегантное (в малых дозах) средство.
Комментарий: в острой стадии заболевания назначается в дозировке 30-100 мг/кг/сут в 4 приема
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано проводить
- не рекомендовано проводить
Не рекомендовано проводить терапию антибактериальными препаратами, так как она не эффективна при лечении синдрома Кавасаки.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение блокаторов фактора некроза опухоли-альфа
- назначение блокаторов фактора некроза опухоли-альфа
Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Поскольку во время острой стадии СК происходит активация Т-клеток с продукцией ФНО-альфа, ответственной за появление классических симптомов системной воспалительной реакции, в стартовой терапии может быть рекомендовано рассмотреть назначение блокаторов ФНО-альфа, которые назначаются вместе или даже вместо ВВИГ как препараты первой линии.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заглоточного абсцесса
- заглоточного абсцесса
Необычно начало СК с картины заглоточного абсцесса (лихорадка, болезненность при поворотах головы, тризм) с гипоэхогенным (нативная КТ плотность 20-30 ед) линзообразным, не накапливающим контраст скоплением в заглоточной области на КТ. Отсутствие гноя при вскрытии припухлости на задней стенке глотки и сохранение температуры несмотря на антибактериальную терапию, легкий склерит и эффект от введения 2 г/кг ВВИГ, а также шелушение кожи ладонной поверхности пальцев позволяют подтвердить диагноз СК.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиограмма
- электрокардиограмма
Пациентам с подозрением на СК рекомендовано проведение электрокардиограммы.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)