Онкология - кейс 168 — задача № 168
Пациент 59 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 59 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабость в правых конечностях, речевые нарушения.
Анамнез заболевания
В 2015 году установлен диагноз: Периферический рак нижней доли левого легкого T2N0M0, IB стадия.
Проведено лечение: +
хирургическое: 10.12.2015 г. нижняя лобэктомия слева. Гистологическое заключение: в ткани легкого определяется опухолевый узел диаметром 2,5 см, представленный разрастаниями аденокарциномы низкой степени дифференцировки (инвазивная аденокарцинома солидного (40%) и ацинарного (60%) типа) с признаками внеклеточного слизеобразования. В крае резекции бронха элементов опухолевого роста не определяется. В 8 внутрилегочных лимфатических узлах элементов опухолевого роста не определяется. В лимфоузле корня верхней доли легкого без элементов опухолевого роста. В 5 бифуркационных лимфатических узлах без элементов опухолевого роста.
Молекулярно-генетическое исследование: мутаций в гене _EGFR_ не выявлено.
Далее пациент проходил ежегодное обследование, отмечалась ремиссия заболевания.
В августе 2017 года появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, слабость в правых конечностях, нарушение воспроизведения речи. Консультирован неврологом в поликлинике по месту жительства, рекомендовано и выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой лобной доле головного мозга. Пациент направлен в поликлинику онкологического центра.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Аутоиммунный тиреоидит. Левосторонний узловой зоб. Наблюдается у эндокринолога. Принимает Эутирокс по 100 мкг в день.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 89 кг, рост 170 см. Температура тела 35,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 110/69 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Двигательная сфера: правосторонний гемипарез 3 балла в руке, 4 балла в ноге. Суставно-мышечное чувство сохранено. Моторная афазия. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координаторные пробы выполняет с промахиванием справа (правосторонняя гемиатаксия). Менингеальные симптомы отрицательные.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; сцинтиграфия костей скелета; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1) - сцинтиграфия костей скелета
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузловДля исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
- Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2015 году пациент проходил лечение по поводу рака нижней доли левого легкого.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой лобно-теменной области.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, пирамидная симптоматика, афатические нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
- нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологического дефицита
- неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетического исследования опухоли
- молекулярно-генетического исследования опухоли
Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена _EGFR_ (18–21 экзоны) или транслокаций _ALK и ROS1_, мутации _BRAF_ оптимальным является назначение таргетной терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30–40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
- таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30–40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Для пациентов с мутациями гена _EGFR_ в 18–21 экзонах в качестве терапии I линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы _EGFR_ (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации _EGFR_ в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в I линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с ХТ. Афатиниб является препаратом выбора при
редких мутациях в гене _EGFR_. При выявлении мутации _EGFR_ после начала ХТ I линии целесообразно завершить (при эффективности — после 4 курсов) и перейти на лечение ингибиторами тирозинкиназы _EGFR_.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: таргетная терапия Кризотинибом
- таргетная терапия Кризотинибом
При транслокации ALK / ROS1 (методы диагностики — FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальным режимом I первой линии является Кризотиниб по 250 мг × 2 раза / сутки внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении транслокации ALK / ROS1 после начала I линии ХТ возможно её продолжение до 4 циклов с последующим переходом на лечение
Кризотинибом; в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим началом терапии Кризотинибом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на основе производных платины в комбинации с винорелбином, гемцитабином, таксанами, этопозидом, пеметрекседом
- на основе производных платины в комбинации с винорелбином, гемцитабином, таксанами, этопозидом, пеметрекседом
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений проводится ХТ.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
- диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ, 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)