Акушерство и гинекология

Пациентка 25 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 25 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

Жалобы

На задержки менструации, жирную кожу, акне и усиленный рост волос на теле с менархе.

Анамнез заболевания

Менструации с 13 лет, цикл никогда не был регулярным, менструации через 48-60 дней, умеренные, безболезненные. Плановые осмотры у гинеколога с 18 лет, диагноз: «Дисфункция яичников, конституциональный гирсутизм, юношески угри». Лечение – поливитамины, растительные препараты. Постоянно посещает косметолога с 18 лет, самостоятельно начала лазерную эпиляцию, эффектом довольна.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции – корьевая краснуха в 3 года, ветряная оспа в 5 лет. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Травмы отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Менструации с 13 лет, нерегулярные, продолжительность менструального цикла 48-60 дней, менструации по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей не было, в настоящее время не планирует. Нуждается в контрацепции. Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание повышенное. При осмотре: рост 165 см, вес 68 кг, ИМТ – 25.0 кг/м2. Кожа на лице пористая, жирная с постакне. Усиленный рост волос на лице, по белой линии живота, бедрах. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов в сердце при аускультации не выслушивается. Пульс 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Выделений из половых путей нет.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые. Шейка матки коническая, чистая. Тело нормальных размеров, мышечной консистенции, безболезненное. С обеих сторон пальпируются яичники до 4 см в диаметре, пальпация придатков безболезненная. Выделения слизистые.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий тестостерон

Общий тестостерон 3 нг/моль

Тиреотропный гормон

Тиреотропный гормон - 1,8 МЕ/л (норма 0,26-4,1 МЕ/л)

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов малого таза

Вид исследования – трансвагинальный. +
Матка грушевидная, в срединном положении, отклонена кереди. Контуры четкие, ровные. Размерами 50x38x40 мм, миометрий однородный. М-ЭХО 4 мм (на 9 день менструального цикла), соответствует фазе цикла), структура однородная. Правый яичник 42x45x40 мм, фолликулов более 10 в срезе, размером 2-3 мм. Левый яичник 45x 44x41 мм, фолликулов более 10 в срезе, размером 3 мм. Объем яичников более 10 см³: правого - 15 см³, левого - 17 см³. +
Свободной жидкости в области малого таза не визуализируется.

Результаты обследования

Консультация эндокринолога

Эндокринолог поставил диагноз - синдром поликистозных яичников.

Заключение из исходной задачи