Неврология - кейс 86 — задача № 86

Дочь привела к неврологу свою 68-летнюю мать

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Дочь привела к неврологу свою 68-летнюю мать

Жалобы

На повышенную забывчивость, чувство тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения, нехватку воздуха, периодическую потливость, бессонницу в виде трудностей засыпания, сниженный фон настроения

Анамнез заболевания

5-6 лет назад, со слов дочери, у пациентки постепенно стала нарушаться память, пропал интерес к окружающему миру. В последние несколько месяцев, мать перестала выполнять свою обычную повседневную работу по дому, три дня назад забыла выключить утюг из розетки. Несколько раз уходила из дома, никого не предупреждая, терялась на улице, не могла найти свой дом и возвращалась с сопровождающими её соседями. Со слов дочери, пациентка стала менее внимательной, плохо концентрируется, эмоционально лабильна.

К врачу с данной проблемой обращаются впервые, после того как пациентка в очередной раз без предупреждения ушла из дома, оставив на гладильной доске включенный утюг.

Анамнез жизни

Пенсионерка. Работала до 60 лет школьным библиотекарем. Вредных привычек нет. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, грипп, односторонняя пневмония в детстве. Из операций: аппендэктомия в 37 лет, закрытый перелом лучевой кости в 43 года. Гипертоническая болезнь с 55 лет, получает антигипертензивную терапию: фиксированную комбинацию винпоцетин 2,5 мг + индапамид 0,75 мг + метопролол 25 мг + эналаприл 5 мг 1 таб. утром. “Рабочее” давление не превышает 130/80 мм рт.ст. Ранее проживала одна в собственной квартире, полгода назад переехала к дочери из-за бытовых трудностей. ОНМК, ЧМТ не было. Наследственность по психическим расстройствам, в том числе когнитивным нарушениям, не отягощена.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост – 166 см, масса тела – 76 кг. Температура тела – 36,6°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. АД – 130/75 мм рт.ст., ЧСС – 68 в минуту.

Неврологический статус: Сознание ясное. Ориентация в месте сохранена, ориентация во времени и собственной личности неправильная, не называет день, путает своё отчество. Эмоции скудные. Настроение ближе к сниженному. В контакт вступает только после прямого обращения дочери. Глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Язык по средней линии. Дисфагии нет. Речь скудная. Мышечный тонус в пределах нормы. Мышечная сила 4 балла. Сухожильные рефлексы в норме, D=S. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительных расстройств не предъявляет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Проба на адиадохокинез отрицательная. В позе Ромберга устойчива. Тазовые функции контролирует.

При нейропсихологическом исследовании выявляются выраженные нарушения памяти в первую очередь на события недавнего прошлого, в то время как память о молодых и средних годах жизни относительно сохранена. Также выявляются нарушения счёта, невозможность копирования трехмерных изображений, не узнает время по часам со стрелками. Управляющая функция в целом сохранена. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 19 баллов (норма – не менее 26). Пациентке выполнено исследование эмоционального состояния с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Получено: шкала тревоги – 11 баллов (клинически очерченная тревога), шкала депрессии – 8 баллов (субклинически выраженная депрессия).

Результаты обследования

Исследования уровня витамина В12

Витамин В12 – 0,5 мкМЕ/мл (норма).

Коагулограмма

Протромбиновое время — 13 сек (норма 11-15 сек)

Протромбиновый индекс — 80% (норма 72-123%)

Активированное частичное тромбопластиновое время — 23 сек (норма 23-26 сек)

D-димер — 300 нг/мл (норма 250-500 нг/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

МРТ головного мозга

МР-картина локальной атрофии медиальных и базальных отделов височных долей и медиальной теменной коры с двух сторон.

Заключение из исходной задачи