Пульмонология - кейс 187 — задача № 187

Правильный ответ: D-димера

• D-димера

  Уровень D -димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА… Низкое значение D-димера с высокой степенью вероятности (85-97%) исключает ТЭЛА… Таким образом, определение D-димера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА…
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 415

Правильные ответы: вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (В/П- сцинтиграфии легких); компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)

• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (В/П- сцинтиграфии легких)

  Сцинтиграфия легких рекомендована при ТЭЛА
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"

• компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)

  Компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией рекомендована при ТЭЛА
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"

Правильный ответ: ТЭЛА с инфаркт пневмонией в верхней доле левого легкого

• ТЭЛА с инфаркт пневмонией в верхней доле левого легкого

  К факторам риска (ТЭЛА) относятся: пожилой возраст, выраженная кардиальная патология,
  
  Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 357
  
  (1)
  
  Несмотря на то что симптомы и признаки ТЭЛА часто накладываются, можно выделить три основных клинических синдрома:
  
  1) изолированная одышка;
  
  2) боли в грудной клетке и/или кровохарканье;
  
  3) циркуляторный коллапс
  
  При физикальном обследовании также наиболее часто выявляется одышка (частота дыхания более 20 в минуту) — у 70% больных, хрипы в легких — у 55%, тахикардия — у 30%, усиление II тона в проекции клапана легочного ствола — у 23% пациентов. Гипертермия часто развивается после ТЭЛА, однако температура редко превышает 38,3 °С.
  
  (2)
  
  Уровень D -димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА…
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 415
  
  Перфузионная сцинтиграфия – Для ТЭЛА характерны треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам.
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 418
  
  Компьютерная томография – Типичные находки при КТ у больных с острой ТЭЛА: - дефект заполнения сосуда контрастным веществом; - субплевральны инфильтраты в легочной ткани;
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 419-420
  
  (3)

Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

  Рекомендовано Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей при ТЭЛА
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"

Правильный ответ: гепарин

• гепарин

  При подозрении на ТЭЛА, даже основанном только на клинической картине и данных лабораторных анализов, должен быть назначен немедленно гепарин натрия (Гепарин), не ожидая окончания диагностического поиска, кроме тех ситуаций, когда антикоагулянтная терапия представляется крайне рискованной.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 375
  
  (1)

Правильный ответ: АЧТВ

• АЧТВ

  {nbsp}
  1. Общепринято, что при назначении НФГ для достижения эффективности и безопасности терапии необходимо поддержание уровня АЧТВ в пределах терапевтического интервала (в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории).
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 376
  
  (1)
  
  {nbsp}
  2. Контроль адекватности антикоагулянтной терапии осуществляется с помощью мониторирования АЧТВ (для НФГ).
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18

Правильный ответ: низкомолекулярному гепарину

• низкомолекулярному гепарину

  В большинстве случаев следует предпочесть НМГ.
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18

Правильный ответ: пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)

• пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)

  В последующем для длительного лечения следует выбрать один из следующих режимов антикоагуляции.
  
  — Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на антагониста витамина К (АВК (варфарин)) при целевом МНО 2,0—3,0.
  
  — Переход на пероральный прием лечебной дозы прямого ингибитора тромбина (дабигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки)) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.
  
  Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (эликвис) или ривароксабана (ксарелто) с первого дня лечения или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18

Правильный ответ: МНО

• МНО

  Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на антагониста витамина К (АВК (варфарин)) при целевом МНО 2,0—3,0.
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18

Правильный ответ: цефалоспорины

• цефалоспорины

  При ТЭЛА рекомендованы Цефалоспорины третьего поколения.
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"

Правильный ответ: 2

• 2

  Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 48 ч (2 дня) от момента эмболизации.
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.20

Правильный ответ: геморрагический инсульт в анамнезе

• геморрагический инсульт в анамнезе

  Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные:*
  
  -- геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;
  
  — ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;
  
  — повреждение или новообразование центральной нервной системы;
  
  — крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед;
  
  — операция в предшествующие 10—14 дней;
  
  — желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
  
  — известный риск кровотечения
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.21