Пульмонология - кейс 188 — задача № 188
Пациент, 45 лет, на приеме у врача-пульмонолога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент, 45 лет, на приеме у врача-пульмонолога.
Жалобы
На сухой кашель, общую слабость, одышку.
Анамнез заболевания
Со слов пациента около 3- х месяцев, начался сухой кашель, месяц назад начал замечать нарастание слабости, присоединение одышки. Самостоятельно не лечился. Обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенография органов грудной полости, заключение: корни легких расширенные, с полициклическими контурами за счет увеличения бронхопульмональных лимфоузлов. Направлен на консультацию к врачу-пульмонологу.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии не служил из-за черепно-мозговой травмы и ее последствий.
Работает на стройке прорабом, многие годы имеет контакт со строительной пылью, красками.
Алкоголь употребляет умеренно. Не курит.
Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
Туберкулез отрицает. Флюорографические осмотры проходит не регулярно. Последний раз делал рентгенографию грудной клетки год назад – без очаговых и инфильтративных теней.
Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области в течение месяца не выезжал.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ежегодно ОРВИ, от гриппа не прививается.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, вес 62 кг, ИМТ – 18,82 кг/м². Кожные покровы обычной окраски. Увеличение задне-шейной группы лимфатических узлов, не спаянны, плотноэластической консистенции. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая граница - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III м/р. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 в минуту, одинаковый на обеих руках. АД 130/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,5 | Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 145 | Муж: 130–160 + Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,99 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 2 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×109/л | 229 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×109/л | 8 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 5 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 30 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч | 45 | Муж: 1–10 + Жен: 2–15 |
Исследование функции дыхания: спирометрия
| *Показатель* | *Результат, л* | *Результат %* | *После пробы, л* | *После пробы* |
| ФЖЕЛ, л (%долж.) | 3,1 | 92 | 3,12 | 92 |
| ОФВ1, л (%ж.) | 2,7 | 87,9 | 2,72 | 89,1 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 0,73 | 85 | 0,74 | 86 |
| МОС25, л/сек (%долж.) | 3,1 | 86 | 3,2 | 89 |
| МОС50, л/сек (%долж.) | 3,95 | 78 | 4,0 | 80 |
| МОС75, л/сек (%долж.) | 4,1 | 73 | 4,3 | 75 |
Исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба
Результаты исследования мокроты на КУМ отрицательные. Туберкулиновая кожная проба – отрицательный результат
Исследование кала на яйца глистов и простейшие
Результат отрицательный
Общий анализ мочи
Реакция= кислая; белок=0.102 г/л ( норма до 0.1г/л); сахар=отр.; эпителий плоский = единичный.; лейкоциты=2-3 в поле зрения; эритроциты неизмененные =0-2 в препарате; цилиндры гиалинов=1-2; глюкоза=отр.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, хорошо отграничены друг от друга; структура узлов гипоэхогенная с атипичным кровотоком, без перифокальной инфильтрации и склероза.
Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
Ранний клеточный некроз в центре гранулёмы за счет пикноза ядер, появление апоптотических телец, некроза эпителиальных клеток
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадия, активная фаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба; исследование функции дыхания: спирометрия; клинический анализ крови
- исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба
Туберкулиновая кожная проба с 2 ТЕ (проба Манту) и кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат Диаскинтест®, зарегистрирован в Российской Федерации ЛСР-006435/08)
Анализ мокроты на микобактерию туберкулёза
Клинический анализ крови: гемограмма с подсчётом содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой. Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови.
Общий анализ мочи, Са мочи
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1) - исследование функции дыхания: спирометрия
Исследование функции дыхания: спирометрия и DLco относится к первоначальному этапу обследования бронхолегочных пациентов.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови может быть в пределах нормальных значений. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение возможно в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови возможно при остром и подостром течении саркоидоза. К признакам активности относится также лимфопения. Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, что требует соответствующих дообследований и дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии EBUS-TBNA; компьютерная томография органов грудной полости
- трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
Эндоскопические тонкоигольные пункции лимфатических узлов средостения под контролем эндосонографии. Осуществляется во время эндоскопии УЗИ-бронхоскопом или УЗИ-гастроскопом специальными иглами, «наведение на цель» и сама пункция контролируются ультразвуковым сканированием [ЭУСбука 2013]. Применяют только при увеличенных ВГЛУ. Различают следующие виды этих биопсий, используемых при саркоидозе лёгких: Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндобронхиальной сонографии ЭБУС-ТТАБ (международная аббревиатура - EBUS-TBNA). Осуществляется во время бронхоскопии УЗИ-бронхоскопом.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1) - компьютерная томография органов грудной полости
Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза. В настоящее время в диагностике саркоидоза используют две технологии КТ. Первая из них представляет собой традиционное пошаговое исследование, при котором отдельные тонкие томографические срезы (1-2 мм) отделены друг от друга расстоянием в 10-15 мм. Такое исследование можно провести на любом томографе. Оно позволяет получить детальное изображение мельчайших анатомических структур лёгочной ткани и выявить минимальные патологические изменения в ней. Недостатком пошаговой технологии является избирательное изображение лёгочной паренхимы, невозможность построения двух и трехмерных реформаций, трудность оценки мягкотканых структур и кровеносных сосудов средостения, для чего приходится предварительно выполнять серию стандартных томограмм толщиной 8-10 мм.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадия, активная фаза
- Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадия, активная фаза
Стадия 0 свидетельствует только об отсутствии рентгенологических признаков поражения лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, но не исключает саркоидоз другой локализации. В связи с этим правильнее выделять клинико-рентгенологические формы саркоидоза: саркоидоз ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ и лёгких, саркоидоз лёгких, а также саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным поражением других органов, генерализованный и экстраторакальный саркоидоз. Для описания течения заболевания используют понятия активной фазы (прогрессирования), фазы регрессии (спонтанной или под влиянием лечения) и фазы стабилизации (стационарной фазы).В качестве осложнений описывают стенозы бронхов, ателектазы, лёгочную и лёгочно- сердечную недостаточность. Как исход процесса рассматривают пневмосклероз, эмфизему лёгких, в т.ч. буллезную, фиброзные изменения корней.Для характеристики течения заболевания используют понятие о прогрессирующем, стационарном (стабильном) и рецидивирующем саркоидозе. Предоставленный естественному течению саркоидоз может регрессировать, сохраняться стационарным, прогрессировать в пределах исходной стадии (формы) или с переходом в следующую стадию или с генерализацией, протекать волнообразно.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиотензинпревращающего фермента
- ангиотензинпревращающего фермента
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ). При гранулёматозных заболеваниях локальная стимуляция макрофагов ведёт к аномальной секреции ими АПФ. Перед взятием крови рекомендуется голодание в течение 12 часов и ограничение объема потребляемой жидкости. Прием стероидных гормонов следует прервать за 2 дня до проведения исследования.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, лимфогранулематозом, неопластическими, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями
- туберкулезом, лимфогранулематозом, неопластическими, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями
Саркоидоз лёгких требует дифференциальной диагностики с целым рядом лёгочных заболеваний, в основе которой лежит морфологическая верификация диагноза.
Необходимо дифференцировать с лимфогенным диссеминированным туберкулезом, аллергическим альвеолитом и десквамативной интерстициальной пневмонией.
Дифференцировать поражение лимфоузлов при саркоидозе от туберкулёзного или опухолевого.
Требуют дифференциальной диагностики с неопластическими и инфекционными заболеваниями.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения [B].
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 9 – 12
- 9 – 12
При лечении саркоидоза легких системными стероидами продолжительность курса составляет 9 – 12 месяцев
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Стандартная начальная дозировка – 0,5 мг/кг массы тела per os (30-40 мг) в сутки c постепенным снижением дозы в течение не менее 12 месяцев
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятным прогнозом
- благоприятным прогнозом
Патогномоничным для саркоидоза считается паралич Белла — односторонний паралич лицевого нерва, зачастую быстро спонтанно регрессирующий, что принято считать признаком благоприятного прогноза. Церебральные нарушения проявляются в далеко зашедших стадиях саркоидоза, поскольку нейросаркоидоз может достаточно долго протекать бессимптомно. Жалобы неспецифичны: чувство тяжести в затылочной области, снижение памяти на текущие события, когнитивные расстройства, нарастающие со временем головные боли, менингеальные симптомы без повышения температуры тела, умеренные парезы конечностей. При саркоидозе с «объёмным» поражением головного мозга развиваются эпилептиформные припадки, изменения психики. Отмечены случаи сходного с инсультом началом с последующим выраженным неврологическим дефицитом. Объем неврологического поражения определяется гибелью нервных клеток и разрушением межнейронных связей между выжившими нейронами.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: багрово-синюшную окраску по периферии и атрофичную, более бледную в центре
- багрово-синюшную окраску по периферии и атрофичную, более бледную в центре
Саркоидозные узлы и бляшки обычно локализуются на коже туловища, ягодиц, конечностей и лица, представляют собой безболезненные чётко очерченные возвышающиеся участки уплотнения кожи, вначале розовой, затем - багрово-синюшной окраски по периферии и атрофичные более бледные в центре. Бляшки являются одним из системных проявлений хронического саркоидоза, часто сочетаются со спленомегалией, поражением лёгких, периферических лимфатических узлов, сохраняются длительно и требуют лечения. Гистологическое исследование подобных кожных элементов имеет высокую диагностическую значимость.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-39
- 20-39
Саркоидоз наиболее часто встречается у лиц в возрасте 21-40 лет
Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества, раздел 1.3 Эпидемиология, стр.7-8.
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте до 40 лет (с 20 до 39 лет), имеется некоторое преобладание женщин (выраженность варьирует между странами и расами). Дети и пожилые люди болеют заметно реже и имеют особенную клиническую картину: у детей до 4 лет редко встречаются внутригрудные поражения.
Российское респираторное общество. Руководство. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. Под ред. академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е изд, Т.3, 2017г. +
15.4 Саркоидоз
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двусторонняя диссеминация в легких, в сочетании с увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов
- двусторонняя диссеминация в легких, в сочетании с увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов
II стадия - увеличение внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких.
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидоз легких
- саркоидоз легких
Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием в различных органах и тканях эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулём, активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (ФНО- альфа).
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)