Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 148 — задача № 148

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 57 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

Жалобы

на нестабильное артериальное давление (колебания от 120/80 до 170/105 мм рт.ст.) в течение полугода, сопровождающееся головными болями.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что пациент около 6 лет страдает АГ, однако, несмотря на рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту участковому полгода назад было зарегистрировано АД 170/100 мм рт.ст.; в анализе мочи выявлялась альбуминурия 30 мг/сутки.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,8 кг/м2. Окружность талии – 106 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)

Глюкоза в плазме крови натощак 6,4 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 120 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 57 мл/мин/1,73 м2.

Анализ мочи по Нечипоренко

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

Среднее АД днем 163/96 мм рт.ст., ночью 142/82 мм рт.ст. Сон беспокойный. Макс. САД 178 мм рт.ст., ДАД 104 мм рт.ст. Суточный индекс САД 8%-нондиппер. Суточный индекс ДАД 12%-диппер. Среднее пульсовое давление 60 мм рт.ст. (N до 53 мм рт.ст.). Показатели нагрузки давлением по ИВСАД: днем – 27 % (повышенное), ночью – 40% (повышенное), по ИВДАД: днем – 8% (нормальное), ночью – 28% (возм. повышенное). Повышение скорости утреннего подъема САД.

ЭКГ покоя в 12 отведениях

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 5,0 см (N до 5,5); KDO 115 мл; KSO 64 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,4 см (N до 1,0 см); ЗС 1,4 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: ФВ=56% (N от 55%). В области верхушки лоцируются дополнительные сухожильные нити. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция снижена, Е/А = 0,57. Полость правого желудочка: 2,0 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 52 мл (N до 65 мл). Правое предсердие: 37 мл. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Стенки аорты утолщены и уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

*Заключение:* гипертрофия стенок ЛЖ, уплотнение стенок аорты.

УЗИ почек

Почки нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, слева в верхнем полюсе киста 22×18 мм, толщина паренхимы до 20 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, расширения ЧЛС нет, область надпочечников не изменена.

*Заключение:* киста левой почки.

Экстренная госпитализация пациента

Пациент доставлен в стационар с ДИАГНОЗОМ: осложненный гипертонический криз

Дифференциальный диагноз между расслаивающей аневризмой аорты и острым инфарктом миокарда.

ЖАЛОБЫ: на интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в стороны от нее, боль в межлопаточном пространстве.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: "раздирающие" боли появились около 2-х часов назад. Принимал нурофен 400 мг - без эффекта. Вызвал СМП.

В анамнезе подъемы АД до 170/105 мм рт ст, неделю назад консультирован терапевтом, назначен Валз Комби (амлодипин 5 мг + валсартан 80 мг). Рекомендованнного лечения не придерживался.

Осмотр врачом СМП выявил АД - 190/120, ЧСС - 85 уд/мин, SpO2 - 97%, при аускультации легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Острых очаговых нарушений нет, менингеальных симптомов нет. Боль по ВАШ - 8-9 баллов.

На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 90 в мин, отклонение ЭОС влево, острых очаговых изменений нет

На дому введено: трамадол 100 мг в/м, капотен 25 мг сублингвально. Пациент транспортован в больницу СМП.

В приемном отделении СМП:

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 85 удара в минуту, АД – 170/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

выполнено:

- повторная ЭКГ: без отрицательной динамики по сравнению с предыдущей ЭКГ

- экспресс-тест на тропонин, миоглобин, КФК-МВ - отрицательный

- КТ грудной клетки с контрастированием выявило расслаивающую аневризму аорты, тип А.