Лечебное дело - кейс 53 — задача № 53
06 ноября на амбулаторный прием в сопровождении мамы обратилась девочка 14 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
06 ноября на амбулаторный прием в сопровождении мамы обратилась девочка 14 лет.
Жалобы
На навязчивый кашель, температуру до 38,00С, вялость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Заболела неделю назад. Отмечался подъем температуры до 37,50С, насморк, подкашливала. За медицинской помощью не обращались, лечились самостоятельно. Капли в нос, «таблетки от кашля». Отмечалось улучшение состояния. В течении последних двух суток вновь подъём температуры до фебрильных цифр, усилился кашель, малопродуктивный, аппетит снижен, вялая. Температура на фоне жаропонижающих снижается до субфебрильных цифр.
В школе подъём заболеваемости, в классе зафиксирован случай пневмонии.
Анамнез жизни
Девочка от второй, нормально протекавшей беременности. Роды вторые срочные. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вакцинирована по календарю. Последняя вакцинация в октябре против гриппа. Против пневмококковой инфекции не вакцинирована. За последний год перенесла острые респираторные заболевания три раза.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, за счет симптомов интоксикации- снижение аппетита, кожные покровы бледные, сухие, слизистые бледно – розовые, саливация снижена. Температура 37,40С Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Морфофункциональный статус гармоничный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая зева с легкой гиперемией, задняя стеннка глотки зернистая. Кашель сухой, малопродуктивный, приступообразный, на вдохе легкая болезненность в левой половине грудной клетки. Перкуторно над легкими легочный звук. Слева в нижних отделах по аксилярным линиям притупление. Над легкими дыхание жесткое. Слева в аксилярной области ослаблено. Хрипов не слышно. Частота дыхания - 25 в минуту. Тоны сердца звучные ритмичные. На верхушке легкий систолический шум. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. Живот доступен пальпации, безболезненный. Печень + 1,0 см. из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Проведена пульсоксиметрия SpO2 - 95%
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | 06.11.20__г. |
| Гемоглобин, г\л | 120,0 - 140,0 | 128,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 12,6 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 51,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 37,5 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 9,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 31 |
Определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
СРБ – 15 мг/л
(Норма С-реактивного белка в сыворотке крови здорового ребёнка – до 0,5 мг/л.)
Общий анализ мочи
Соскоб на яйца остриц
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография грудной клетки
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S6 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Куполы диафрагмы без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная левосторонняя, очаговая, пневмония. Нетяжелое течение. ДН- 0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
- клинический анализ крови
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции [20,48,49].
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1) - определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции [20,48,49].
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию грудной клетки
- рентгенографию грудной клетки
Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:
* Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5).
* При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния)
* При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких
* Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс).
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная левосторонняя, очаговая, пневмония. Нетяжелое течение. ДН- 0
- Внебольничная левосторонняя, очаговая, пневмония. Нетяжелое течение. ДН- 0
Таблица 2. Классификация пневмоний
{nbsp}
|Классификация ^|Характеристика классифицирующих признаков
2+|*По этиологии*
|Типичная |Вызванная _Streptococcus pneumoniae_, _Haemophilus influenzae_,
редко _Staphylococcus aureus_ и _Streptococcus pyogenes_
|Атипичная |Вызванная _Mycoplasma pneumoniae_, _Chlamydophila pneumoniae_,
_Legionella pneumophila_, _Bordetella pertussis_
2+|*По рентгенологической картине*
|Очаговая |Один или несколько очагов инфильтрации размером 1—2 см
|Очагово-сливная |Неоднородная массивная инфильтрация, состоящая из нескольких очагов
|Сегментарная |Пневмония, ограниченная одним анатомическим сегментом легочной ткани
|Полисегментарная |Пневмоническая инфильтрация в нескольких сегментах легких
|Долевая |Воспалительный процесс охватывает долю легкого
|Интерстициальная |Выраженные, иногда преобладающие, изменения в интерстиции легких (преимущественно у больных с иммунодефицитами)
2+|*По степени тяжести*
|Тяжелая пневмония |Кашель или одышка + хотя бы один из следующих симптомов:
• центральный цианоз или насыщение крови кислородом < 90% (по данным пульсоксиметрии);
• дыхательная недостаточность II и более степени ;
• системные опасные признаки (неспособность сосать грудное молоко или пить; нарушение микроциркуляции; нарушения сознания; судороги)
{nbsp}
Наличие осложнений (деструктивная пневмония, плеврит и пр.)
|Нетяжелая пневмония |Нет дыхательной недостаточности или дыхательная недостаточность I степени
Неосложненное течение пневмонии
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательной недостаточности
- дыхательной недостаточности
Оценивают наличие/отсутствие симптомов ДН (таблица 5) и при их наличии определяют степень тяжести ДН (таблица 6).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульсоксиметрию
- пульсоксиметрию
Пульсоксиметрию рекомендовано проводить всем детям с респираторными симптомами и подозрением на пневмонию с целью комплексной оценки состояния и определения показаний к госпитализации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение ДНК _Mycoplasma pneumoniae_ в мокроте методом ПЦР
- определение ДНК _Mycoplasma pneumoniae_ в мокроте методом ПЦР
Детям с подозрением на микоплазменную этиологию пневмонии рекомендуется рассмотреть проведение лабораторных тестов для выявления инфекции _M. pneumoniaе_ - определение ДНК _M. pneumoniae_ в мокроте методом ПЦР, определение ДНК _M. pneumoniae_ в мазках со слизистой оболочки носо- и/или ротоглотки методом ПЦР; не ранее второй недели болезни - исследование IgM к _M. pneumoniae_ с целью этиологической диагностики пневмонии .
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: макролиды
- макролиды
У детей в возрасте ≥ 5 лет при нетяжелом течении ВП амбулаторно в связи с частой атипичной» этиологией ВП у пациентов данной возрастной группы рекомендованы также макролиды (например, азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk} или другие макролиды, в инструкции к которым имеются соответствующие показания), являющиеся препаратами выбора наряду с бета-лактамными антибактериальными препаратами: пенициллинами. Целесообразно выбрать макролид при вероятной (например, на основании эпидемиологических данных) или подтвержденной атипичной этиологии ВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Таблица 10. Эмпирическая антибактериальная терапия ВП у детей старше 1 месяца
{nbsp}
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: азитромицин
- азитромицин
Азитромицин относится к макролидам для лечения в амбулаторных условиях
https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 92
- 92
Детям с диагнозом пневмония с гипоксемией (при SpO2 ≤ 92% при дыхании комнатным воздухом) рекомендуется назначать дополнительный (увлажненный) кислород через назальные канюли, аппарат искусственной управляемой вентиляции легких и оксигенотерапии или лицевую маску с целью дополнительной дотации кислорода и снижения нагрузки на органы дыхания и сердечно-сосудистую систему. Целевое значение SpO2 – более 92%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Не рекомендуется рутинно использовать у детей с ВП противокашлевые препараты и средства для лечения простудных заболеваний, отхаркивающие препараты, муколитические препараты, в том числе патентованные препараты с растительными компонентами, в отсутствие хронической патологии дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Детей, перенесших осложненную ВП, рекомендовано наблюдать 4—6 месяцев, детям, перенесшим плеврит, особенно с отложением фибрина, рекомендованы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика. [118]
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
При своевременном адекватном лечении неосложненной пневмонии реабилитации не требуется. Детей, перенесших осложненную пневмонию, следует наблюдать 4—6 месяцев, детям, перенесшим плеврит, особенно с отложением фибрина, показаны ЛФК, дыхательная гимнастика. Закаливание возобновляют через 2 недели, занятия спортом — через 6 недель (после осложненной пневмонии — через 12 недель).
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)