Скорая медицинская помощь - кейс 3 — задача № 3
Женщина 65 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи.
Жалобы
На слабость, боль в животе.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят на протяжении недели. Имеет сахарный диабет, получает инсулинотерапию (лантус). 2 недели назад получила в аптеке инсулин другой фирмы, после начала его использования в прежних дозах отмечала значительные колебания глюкозы при самостоятельном измерении – от 3 до 25, в связи с невозможностью записаться в поликлинику, вызвала скорую помощь.
Анамнез жизни
В анамнезе гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий постоянная форма, СД 2 на инсулинотерапии.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: аллергия на амоксициллин – отек Квинке.
Оперативные вмешательства: пластика пупочной грыжи 10 лет назад.
Объективный статус
Общее состояние: средней степени тяжести.Сознание: ШКГ 15. Конституция: нормостеник, рост, см: 165, вес, кг: 72.0.
Кожные покровы: сухие. Отеки: пастозность голеней.Сердечно-сосудистая система: сердечные тоны приглушены , Пульс: 100 уд.\мин. АД: 110/60 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое, частота дыхания 20 в минуту.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Сатурация О2: 97%.Желудочно-кишечный тракт:язык обложен, живот при пальпации диффузно-болезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные.Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный.
Без очаговой неврологической симптоматики.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Количество | 50 мл |
| Цвет | соломенно-желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Отн. плотность | 1.025 г/мл (1.012 - 1.025) |
| Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0,25 г/л |
| Глюкоза п/к | 40 ммоль/л |
| Кетоновые тела | ++ |
Определение кислотно-основного состояния и газов крови
| рН | 7.20 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | 36.6 | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | 94.9 | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | 11.3 | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | 96.4 | % | |
| Калий | 3.50 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | 135.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 30.90 | ммоль/л | |
| Лактат | 2.20 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* | *Ед.измерения* |
| Общий белок | 68 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35-52 | г\л |
| Креатинин | 133 | 45-130 | мкмоль/л: мг\схл |
| Мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: ммоль\л |
| Калий | 3.5 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| Натрий | 135 | 135-152 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 22 | 8.5-20.5 | мкмоль\л |
| Билирубин прямой | 5 | ||
| Билирубин непрямой | 17 | ||
| Аланин-аминотрансфераза | 35 | 0-40 | eu/l |
| Аспартат-аминотрансфераза | 35 | 0-40 | eu/l |
| Амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | eu/l |
| Глюкоза | 30,1 | 3,0-6,1 | eu/l |
Д-димер
0, 01 (0 - 0,55 мкг FEU /мл)
Тропонин I высокочувствительный
0, 001 (0 - 0,005 нг /мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диабетический кетоацидоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение кислотно-основного состояния и газов крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- определение кислотно-основного состояния и газов крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1) - общий анализ мочи
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диабетический кетоацидоз
- Диабетический кетоацидоз
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренная
- умеренная
Классификация ДКА по степени тяжести
a| *Показатели* 3+a| *Степень тяжести ДКА*
a| a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая*
a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| > 13 a| >13 a| >13
a| Калий сыворотки a| > 3.5 a| > 3.5 a| <3.5 до начала лечения
a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0
a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10
a| Кетоновые тела в моче a| + a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus}
a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑
a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна
a| Анионная разница3 a| >10 a| >12 a| >14
a| САД, мм рт. ст. a| a| a| <90
a| ЧСС a| a| a| >100 или <60
a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения реанимации
- отделения реанимации
Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменение инсулинотерапии
- изменение инсулинотерапии
Провоцирующие факторы:
* интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
* пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
* недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
* манифестация СД, особенно 1 типа;
* врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
* хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
* беременность.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NaCl 0,9%
- NaCl 0,9%
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
* Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
* Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
* 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ≤ 6,9
- ≤ 6,9
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при невозможости в/в доступа
- при невозможости в/в доступа
Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1-0,15
- 0,1-0,15
Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
a| *К+ плазмы (ммоль/л)* 3+a| *Скорость введения КИ (г в ч)*
a|
a| при рН < 7,1 a| при рН > 7,1 a| без учета рН, округленно
a| < 3 a| 3 a| 1,8 a| 3
a| 3 - 3,9 a| 1,8 a| 1,2 a| 2
a| 4 - 4,9 a| 1,2 a| 1,0 a| 1,5
a| 5 - 5,9 a| 1,0 a| 0,5 a| 1,0
a| >6 3+^a| Препараты калия не вводить
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13
- 13
Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 11-12
- 11-12
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия (ИПД).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)