Скорая медицинская помощь - кейс 4 — задача № 4
Женщина 26 лет доставлена скорой помощью в СОСМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 26 лет доставлена скорой помощью в СОСМП.
Жалобы
На одышку экспираторного характера при минимальной физической нагрузке, общую слабость, малопродуктивный кашель.
Анамнез заболевания
В анамнезе бронхиальная астма смешанная (аллергическая, инфекционно-зависимая) с 17 лет, обострения 2-4 раз в год, принимает беротек по требованию. Настоящее обострение в течение последних 2-х недель после перенесенного ОРВИ. Дополнительно использовала беротек до 10 раз в день, в связи с отсутствием эффективности вызвала СМП.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергологический анамнез: пыльцевая сенсибилизация
* аппендэктомия в детстве
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Рост 160 см, вес 53.0 кг, индекс массы тела: 23.6 кг/м2. Отеки не определяются.
Дыхательная система. ЧДД 24 в мин. При перкуссии легких - с коробочным оттенком. Притупление перкуторного тона отсутствует. При аускультации легких - дыхание жесткое, диффузные сухие свистящие хрипы. Sat О2 91%
Сердечно-сосудистая система: Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, чистый, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.
Щитовидная железа не увеличена.
Результаты лабораторных обследований
Исследование газов артериальной крови и КОС
| рН 7,42 | (N: 7.350 - 7.450) |
| рО2 60.8 mmHg | (N: 80.0 - 100.0) |
| Na 140 ммоль/л; | (N: 135.0 - 148.0) |
| рС02 26 мм. рт. ст.; | (N: 35.0 - 45.0) |
| К 4,5 ммоль/л; | (N: 3.50 - 4.50) |
| акт. НСO3 16,5 ммоль/л | (N: 21.0 - 28.0) |
| Cl =100 ммоль/л; | (N: 98 - 107) |
| BE (-5,5 ммоль/л); | (N: 1.8 - 3.2) |
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма | Эритроциты |
| 4.4 | 1012/л | (3.7 - 4.7) | Гемоглобин |
| 115 | г/л | (115 - 145) | Цветовой показатель |
| 0.89 | (0.85 - 1.05) | Гематокрит | |
| 41.1 | % | (36.0 - 42.0) | Средний объем эритроцита |
| 70.8 | фл | (85.0 - 105.0) | Среднее содержание Hb в эритроц. |
| 19.8 | пг 1 | (24.0 - 33.0) | Средняя концентрация Hb в эритроц. |
| 310 | г/л | (300 - 380) | Индекс распределения по объему эритр. |
| 13.8 | % | (11.5 - 15.5) | Индекс распределения по объему эритр. |
| 44.8 | фл | (35.3 - 48.9) | Тромбоциты |
| 316 | 109/л | (150 - 400) | Ширина распеределения тромб. по объему |
| 9.80 | фл | (9.00 - 17.00) | Средний объем тромбоцита |
| 9.3 | фл | (7.4 - 10.4) | Процент крупных тромбоцитов |
| 19.5 | % | (10.7 - 45.0) | Число крупных тромбоцитов |
| 20 | *109/л | Тромбокрит | |
| 0.29 | % | (0.15 - 0.40) | Нормоциты |
| 0.1> % (<0.0) | 0.01> 109/л (<0.00) | Лейкоциты | 8.11 |
| 109/л | (4.00 - 8.80) |
| относительные | абсолютные | Незрелые гранулоциты | 0.5 | % | 0.04 | |
| 109/л | Нейтрофилы | 71.1 | % | (46.0 - 72.0) | 5.77> | |
| 109/л | (2.20 - 4.80) | Лимфоциты | 17.5< | % | (18.0 - 40.0) | 1.4 |
| 109/л | (1.2 - 2.5) | Моноциты | 9.5> | % | (0.0 - 9.0) | 0.77> |
| 109/л | (0.09 - 0.60) | Базофилы | 0.4 | % | (0.0 - 1.0) | 0.032 |
| 109/л | (0.000 - 0.065) | Эозинофилы | 1.5 | % | (0.0 - 5.0) | 0.122 |
| 109/л | (0.000 - 0.300) |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма | Креатинин |
| 0.074 | ммоль/л | (0.053 - 0.097) | СКФ по Формуле CKD-EPI |
| 94.1 | мл/мин/1.73м2 | (>90.0) | Мочевина |
| 6.2 | ммоль/л | (2.8 - 7.2) | Калий |
| 3.5 | ммоль/л | (3.5 - 5.1) | Натрий |
| 140.2 | ммоль/л | (136.0 - 146.0) | Общий белок |
| 71 | г/л | (66 - 83) | Глюкоза |
| 4.74 | ммоль/л | (3.90 - 6.10) | *Билирубин и его фракции* |
| Билирубин общий | 8.1 | мкмоль/л | (5.0 - 21.0) |
| Билирубин прямой | 1.40 | мкмоль/л | (<3.40) |
| Билирубин непрямой | 6.7 | мкмоль/л | |
| АЛТ | 14.0 | Е/л | (<35.0) |
| АСТ | 26.0 | Е/л | (<35.0) |
| а-Амилаза | 85 | Е/л | (<110) |
Определение уровня С-реактивного белка
СРБ 0,5 мг/л (норма 0-5 мг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны.
Пикфлоуметрия
290 мл (50% от должного значения)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма. Обострение средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование газов артериальной крови и КОС; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- исследование газов артериальной крови и КОС
Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови
Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации, 2019.– с. 22.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1) - биохимический анализ крови
Дальнейшее лечение больных в состоянии АС должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA 2011). В СтОСМП проводят обследование больного, включающее:
* общий анализ крови и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);
* определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ менее 50% должного.
Скорая медицинская помощь: национальное руководство. Под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннулина. Гэотар- Медиа, 2018. – с. 166
(1) - клинический анализ крови
Дальнейшее лечение больных в состоянии АС должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA 2011). В СтОСМП проводят обследование больного, включающее:
* общий анализ крови и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);
* определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ менее 50% должного.
Скорая медицинская помощь: национальное руководство. Под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннулина. Гэотар- Медиа, 2018. – с.166
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; пикфлоуметрию
- рентгенографию органов грудной клетки
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких.
Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации, 2019. – с.23.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1) - пикфлоуметрию
У всех пациентов с БА рекомендуется оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии.
Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации 2019. – с.22.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма. Обострение средней степени тяжести
- Бронхиальная астма. Обострение средней степени тяжести
{nbsp}
Скорая медицинская помощь: национальное руководство. Под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннулина. Гэотар- Медиа, 2018. – с. 164
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, SpO2
- частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, SpO2
Рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии
Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации, 2019. - с. 24
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увлажненного кислорода 1–4 л/мин.
- увлажненного кислорода 1–4 л/мин.
Обязательный объем терапии в СтОСМП включает:
-- постоянные ингаляции увлажненного кислорода 1–4 л/мин. Оптимальным является использование назофарингеального катетера, с помощью которого обеспечивается достаточно высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе. У наиболее тяжелых больных необходимо применять назальные или лицевые маски. Поток подаваемого больному кислорода следует титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать SaO2 не ниже 92%;
--ингаляция 1 мг (20 капель) фенотерола, или 2,5 мг сальбутамола, или 2 мл раствора беродуала с раствором натрия хлорида через небулайзер с кислородом через 20–30 мин в течение 1-го часа, затем повторять через 1 ч в течение 2–4 ч до улучшения клинических симптомов, затем через 4–6 ч сальбутамол в дозе 5 мг (5 мл), или фенотерол в дозе 1 мг (20 капель) в сочетании с ипратропия бромидом в дозе 500 мкг (2 мл), или беродуал в дозе 2 мл в сочетании с глюкокортикоидами: гидрокортизон в дозе 125–200 мг, или метилпреднизолон в дозе 40–125 мг, или 90 мг преднизолона каждые 6 ч внутривенно, или преднизолон в дозе 0,75–1,0 мг/кг (60–80 мг/сут внутрь) при аспириновой БА препаратами выбора являются дексаметазон и триамсинолон; раствор будесонида (пульмикорта) 2–8 мг через небулайзер с кислородом 3 раза в сутки.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.165
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминофиллина
- аминофиллина
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4–6 ч возможно капельное внутривенное введение аминофиллина до 720 мг/сут, дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации теофиллина в крови.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 165
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: запрещено
- запрещено
Применение седативных препаратов и наркотических средств при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 166
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных ГКС
- системных ГКС
Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень SрО2 более 92%
- уровень SрО2 более 92%
Критерии выписки или перевода из СтОСМП
* Полное купирование АС.
* Уменьшение тяжести обострения БА:
* свободное отхождение мокроты;
* ЧД менее 25 в минуту;
* пульс менее 110 в минуту;
* ПСВ более 250 л/мин или более 50% должной или наилучшей индивидуальной величины;
* раО2 более 70 мл рт. ст. или SаО2 более 92%.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 166
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционный ГКС{plus} бронходилататор длительного действия (фиксированная комбинация)
- ингаляционный ГКС{plus} бронходилататор длительного действия (фиксированная комбинация)
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности
Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации, 2019. - с. 29
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спонтанный пневмоторакс
- спонтанный пневмоторакс
Осложнения астматического статуса
* Гипоксемическая и гиперкапническая кома.
* Спонтанный пневмоторакс.
* Острое легочное сердце.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.162
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развития рефрактерной гипоксемии
- развития рефрактерной гипоксемии
ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях [115,116]:
* Остановка дыхания;
* Нарушение сознания (сопор, кома);
* Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин);
* Общее утомление, «истощение» больного;
* Утомление дыхательных мышц;
* Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2)< 60 мм рт. ст. при фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)