Акушерство и гинекология - кейс 22 — задача № 22
Первобеременная 32 лет, срок беременности 11 недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Первобеременная 32 лет, срок беременности 11 недель.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
Данная беременность первая. В 2012 г. на фоне приема оральных контрацептивов (3 по счету таблетка) развился тромбоз глубоких вен левой голени, обследована, выявлена гомозиготная мутация протромбина, носительство гетерозиготного полиморфизма ингибитора активатора плазминогена (PAI) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Уровень гомоцистеина 9,0 мкмоль/л (норма).
Анамнез жизни
Соматически в остальном здорова.
Гинекологические заболевания отрицает.
Акушерский анамнез:
Данная беременность первая, наступила самопроизвольно.
Наследственность: отец перенес тромбоз глубоких вен в 50 лет.
Объективный статус
ИМТ 28 кг/м2.
Неврологической симптоматики нет.
Пульс 82, АД правая рука 110\80, левая рука 112\72.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| Лейкоциты / WBC | 11.76 | 109/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 4.38 | 1012/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 125 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.369 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 84.2 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 28.5 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.9 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 41.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 225 | 109/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 15.4 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 37.9 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.2 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 81.6 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 11.8 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.7 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.3 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.02 | 109/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 9.60 | 109/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.39 | 109/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.66 | 109/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.08 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Общий белок | 41.1 | г/л | 62 - 83 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.0 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Мочевина | 4.0 | ммоль/л | 1,7 - 8,3 |
| Креатинин | 93.1 | мкмоль/л | 53 - 97 |
| Билирубин общий | 16.8 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 3.9 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 10.2 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 10.6 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 72.0 | Ед/л | 30 - 120 |
| ЛДГ | 189.2 | Ед/л | 207 - 414 |
Исследование системы гемостаза
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* | *Ед.измерения* |
| Протромбиновое время по Квику | 12 | 11-15 | сек |
| МНО | 0,9 | 0,82-1,18 | |
| АЧТВ | 28 | 22,5-35,5 | сек |
| Протромбиновый индекс | 114 | 73-122 | % |
| Тромбиновое время | 17 | 14-21 | сек |
| Растворимые фибрин-мономерные комплексы | 0,6 | 0,355-0,479 | ЕД |
| Антитромбин III | 80 | 75,8-125,6 | % |
| Д-димер | 480 | 250,10-500,55 | нг/мл |
Результаты обследования
Риск тромбоэмболических осложнений
*Заключение:* Риск развития тромбоэмболических осложнений высокий
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Наследственная или приобретенная тромбофилия высокого риска
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование системы гемостаза; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- исследование системы гемостаза
(3) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (далее - АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - биохимический анализ крови
(2) Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее - АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее - ACT), глюкоза, (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее - ИБС), церебро-васулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее - ЛПНП), общий холестерин.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - клинический анализ крови
Базовый спектр обследования беременных женщин:
(1) Общий (клинический) анализ крови развернутый.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риск тромбоэмболических осложнений
- риск тромбоэмболических осложнений
На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать - документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска
- Наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска
Для оценки антенатального риска ВТЭО пациентки с ВТЭО в анамнезе могут быть стратифицированы на пациенток с однократным ВТЭО и многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе. Среди пациенток с однократной ВТЭО в анамнезе различаются пациентки с:
- Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), не ассоциированными с другими факторами риска;
- ВТЭО, ассоциированными с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска;
- ВТЭО, ассоциированными с отягощенным семейным анамнезом (наличием ВТЭО у родственников первой линии);
- ВТЭО, ассоциированными с транзиторными факторами риска (например, травмой или хирургическим вмешательством).
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбогенный риск
- тромбогенный риск
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с тромбофилией высокого риска, или не ассоциированной с транзиторными факторами риска, или с наличием ВТЭО у родственников первой линии проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначить НМГ профилактику
- назначить НМГ профилактику
Д-димер и другие традиционные показатели коагулограммы и их сдвиг в сторону так называемой «гиперкоагуляции» не упоминаются как основание для проведения фармакологической (гепарины) тромбопрофилактики
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с момента подтверждения беременности
- с момента подтверждения беременности
Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО во время беременности. Риск развития рецидивов ВТЭО сохраняется на протяжении всей беременности и повышается в 3,5 раза по сравнению с небеременными женщинами.
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с тромбофилией высокого риска, или не ассоциированной с транзиторными факторами риска, или с наличием ВТЭО у родственников первой линии проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкомолекулярные гепарины
- низкомолекулярные гепарины
НМГ являются эффективными и безопасными препаратами для профилактики ВТЭО у беременных и родильниц
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гомозиготной мутации протромбина G20210A
- гомозиготной мутации протромбина G20210A
К наследственной тромбофилии высокого риска относится
- гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден);
- гомозиготная мутация протромбина G20210A;
- сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
- дефицит АТ-III;
- дефицит протеина С;
- дефицит протеина S.
Другие полиморфизмы генов гемостаза, а также полиморфизмы фолатного цикла (мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы) не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Нет достаточной доказательной базы о связи этих полиморфизмов с клинически значимым увеличением риска ВТЭО во время беременности.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонистов витамина К
- антагонистов витамина К
Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО в послеродовом периоде, превышая таковой во время беременности.
Пациенткам с ВТЭО в анамнезе следует назначать НМГ или антагонисты витамина К (АВК) в течение 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения.
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO целевым уровнем MHO от 2.0 до 3.0
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: независимо от способа родоразрешения
- независимо от способа родоразрешения
Пациенткам с ВТЭО в анамнезе следует назначать НМГ или антагонисты витамина К (АВК) в течение 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения.
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO целевым уровнем MHO от 2.0 до 3.0В
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
1 мг Протамин сульфата нейтрализует 100 единиц НФГ, если его ввести в течение 15 минут после НФГ.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,0-3,0
- 2,0-3,0
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO целевым уровнем MHO от 2.0 до 3.0 В
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмокомпрессия
- пневмокомпрессия
Из методов механической профилактики назначать пневмокомпрессию как более эффективный метод профилактики.
ВТЭО. (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)