Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 873 — задача № 873

Правильные ответы: клинический анализ крови; биопсию шейного лимфатического узла; биохимический анализ крови; трепанобиопсию

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические исследования:
  
  * Общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

• биопсию шейного лимфатического узла

  * Всем пациентам с подозрением на ЛХ, а также всем пациентам с подозрением на рецидив ЛХ (при наличии технической возможности) рекомендуется выполнить биопсию (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические исследования:
  
  * Общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов;
  
  * общий (клинический) анализ мочи (допустимо не выполнять исследование при повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания, если у пациента отсутствуют специфические жалобы и симптомы, на предыдущих этапах анализ был в пределах нормы и не было предшествующих эпизодов фебрильной нейтропении);
  
  * анализ крови биохимический общетерапевтический с включением следующих параметров: определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови (другие параметры анализа крови биохимического общетерапевтического могут быть включены в исследование на усмотрение врача);
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

• трепанобиопсию

  * Пациентам с кЛХ, без признаков поражения костного мозга по данным ПЭТ/КТ и без изменений в клиническом анализе крови, за исключением пациентов с кЛХ I–II стадии с поражением только выше диафрагмы, рекомендуется получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов для уточнения стадии опухолевого процесса [19].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)
  
  * Пациентам с кЛХ I-II стадии с поражением только выше диафрагмы и без очагового поражения костей/костного мозга по результатам ПЭТ/КТ (за исключением пациентов с изменениями в общем (клиническом) анализе крови – цитопенией или тромбоцитозом) допустимо не выполнять трепанобиопсию.
  
  Комментарии: у пациентов с кЛХ I–II стадии с поражением только выше диафрагмы и без очагового поражения костного мозга по результатам ПЭТ/КТ (за исключением пациентов с изменениями в общем (клиническом) анализе крови — цитопенией и/или тромбоцитозом) допустимо не выполнять трепанобиопсию, так как вероятность выявить поражение костного мозга в этой группе пациентов при выполнении трепанобиопсии из подвздошной кости составляет 0,4%.
  
  (2)

Правильные ответы: КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием; КТ шеи и грудной клетки с контрастированием

• КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием

  * Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить компьютерную томографию шеи, органов грудной полости, брюшной полости и малого таза (с внутривенным болюсным контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

• КТ шеи и грудной клетки с контрастированием

  * Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить компьютерную томографию шеи, органов грудной полости, брюшной полости и малого таза (с внутривенным болюсным контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Лимфому Ходжкина IB стадия

• Лимфому Ходжкина IB стадия

  Этиология ЛХ неизвестна. К опухолевой популяции ЛХ относят клетки Ходжкина, клетки Рид-Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. ЛХ характеризуется выраженным реактивным полиморфноклеточным микроокружением.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)
  
  Все варианты классической ЛХ характеризуются одинаковым иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная реакция, по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).
  
  Экспрессия CD15 отмечается примерно в 85% случаев ЛХ, PAX-5 — в 95% случаев. При отсутствии экспрессии CD30 диагноз ЛХ сомнителен и требует углубленного иммуногистохимического исследования.
  
  (2)
  
  Стадия I – вовлечение единичного отдельного лимфоузла или региона, или структуры. Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента. Буква В — наличие одного или более из следующего: необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев, необъяснимая лихорадка (t > 38 °C), проливные поты. Буква Е — Вовлечение плевры, перикарда, а также поражение легкого с гомолатеральной лимфаденопатией. Буква S — поражение селезёнки.

Правильный ответ: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-1)

• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-1)

  Всем ранее не получавшим лечение пациентам с ЛХ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется для уточнения наличия сопутствующих инфекционных заболеваний и планирования необходимой сопутствующей терапии выполнение следующих исследований:
  
  * молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на вирус гепатита C (Hepatitis C virus);
  
  * молекулярно-биологического исследования крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV- 1);
  
  * молекулярно-биологического исследования крови на вирусы Эпштейн-Барр, цитомегаловирус и вирус простого герпеса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ECOG

• ECOG

  ECOG — оценка общего состояния пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) — см. приложение Г1.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)
  
  Шкала оценки общего состояния пациента Восточной объединённой онкологической группы (ECOG)
  
  (2)

Правильный ответ: рабепразол

• рабепразол

  * Пациентам с ЛХ на фоне приема глюкокортикоидов рекомендуется проведение профилактики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
  
  Комментарии: язва желудка или двенадцатиперстной кишки является одним из серьёзных побочных эффектов терапии ГКС. Механизм ульцерогенного действия ГКС заключается в повышении секреции соляной кислоты в желудке, изменении качественного состава слизи, торможении регенерации поверхностного эпителия. В связи с ульцерогенностью, при использовании ГКС необходимо проводить антисекреторную терапию с целью профилактики стероидных язв.
  
  По результатам мета-анализа 300 работ, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются практически во всех случаях, если рН внутрижелудочного содержимого поддерживается более 3 в течение суток на протяжении 18 часов. С учетом указанного правила в качестве противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться антациды, блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонного насоса (ИПН). Согласно одному из последних мета-анализов, при использовании ИПН или блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов достоверно эффективнее достигается рубцевание язвенного дефекта, а также снижается риск повторного кровотечения. Лишь препараты этих двух групп позволяют достигать и поддерживать необходимую рН- среду желудка, при которой происходит заживление гастродуоденальных язв.
  
  В настоящее время с антисекреторной целью для профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на фоне терапии глюкокортикоидами, применяются два класса препаратов: ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: IgG

• IgG

  * Пациентам с ЛХ с выявленной симптоматической гипогаммаглобулинемией (перенесенная тяжелая инфекция, IgG <4 г/л) рекомендовано проведение заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным** 0,2–0,4 г/кг в/в каждые 3–4 недели в течение 12 месяцев для лечения вторичного иммунодефицита.
  
  Комментарий: терапия проводится под контролем уровня IgG каждые 6 месяцев, пересмотр дозы #иммуноглобулина человека нормального каждые 6 месяцев. После завершения терапии проводится пожизненное мониторирование уровня IgG 1 раз в год, в случае повторного снижения IgG <4 г/л проводятся повторные курсы заместительной терапии аналогичным препаратом в аналогичном режиме в течение 12 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аллопуринола

• аллопуринола

  * Пациентам с ЛХ с массивным опухолевым поражением рекомендуется профилактика и лечение синдрома массивного лизиса опухоли: #аллопуринол 10 мг/кг/сут и инфузионная терапия 3 л/м2/сут с защелачиванием раствора натрия гидрокарбоната 40–80 ммоль/л под контролем диуреза и плановым назначением #фуросемида в дозе 1-10 мг/кг, лабораторным контролем кислотно-основного состояния.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: невозможности проведения КТ

• невозможности проведения КТ

  Пациентам с противопоказаниями к КТ, либо при невозможности выполнения КТ, при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов выполнить следующие диагностические исследования:
  
  * прицельную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях;
  
  * ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) и органов брюшной полости (комплексное).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инициального стадирования заболевания, для оценки результатов лечения и статуса ремиссии, установления рецидива болезни Ходжкина

• инициального стадирования заболевания, для оценки результатов лечения и статуса ремиссии, установления рецидива болезни Ходжкина

  * Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП флудезоксиглюкозой [18F] для более точного стадирования заболевания и лучшей оценки эффекта на терапию.
  
  Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием), является высокоинформативным методом диагностики. ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет не только уточнить стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения, что имеет существенное значение для последующей оценки эффекта терапии индукции и качественного планирования последующей лучевой терапии и минимизации облучения здоровых тканей. При наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ, она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у пациентов с минимальным объемом опухоли, а также с учетом возможной коррекции лечения.
  
  Необходимо проведение ПЭТ/КТ у пациентов с ранними стадиями ЛХ, так как это позволит проводить ПЭТ-адаптированную терапию у этих пациентов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличение лимфатических узлов, лихорадка, ночное потоотделение, кожный зуд

• увеличение лимфатических узлов, лихорадка, ночное потоотделение, кожный зуд

  Клинические симптомы заболевания могут включать:
  
  * бессимптомное увеличение периферических лимфоузлов;
  
  * симптомы интоксикации (В-симптомы — лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев);
  
  * интермиттирующая лихорадка;
  
  * кожный зуд до расчесов;
  
  * у пациентов с массивным поражением средостения — боль в груди, кашель, одышка, симптомы сдавления верхней полой вены;
  
  * крайне редкий, но характерный и устойчивый симптом — боли в пораженных лимфатических узлах после приема алкоголя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 16-35

• 16-35

  Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год, смертность достигает 0,61 случаев на 100 000 населения в год (в 2016 г. было выявлено впервые заболевших 3 129 человек, умерло 879 человек). Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16–35 лет, в этой возрастной группе в России среди заболевших преобладают женщины.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лимфома Ходжкина, 2024 г.
  
  (1)