Радиотерапия - кейс 34 — задача № 34
Больная П., 60 лет, обратилась самостоятельно в ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ к радиотерапевту для решения вопроса о проведении послеоперационной лучевой терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная П., 60 лет, обратилась самостоятельно в ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ к радиотерапевту для решения вопроса о проведении послеоперационной лучевой терапии.
Жалобы
На умеренную слабость, периодически тянущие боли в области вагинального рубца.
Анамнез заболевания
Постменопауза 10 лет. В течение 7 лет ощущала регулярное ежемесячное нагрубание молочных желез, выделения из половых путей в виде слизи с прожилками крови. С вышеописанными жалобами обращалась к врачу общей практики, маммологу. В связи с выявленными в коагулограмме признаками гипокоагуляции была направлена в региональный Центр гематологии для дообследования, патологии системы свертывания не выявлено.К врачу-гинекологу не направлялась, самостоятельно не обращалась. Самостоятельно обрабатывала половые пути спринцеваниями с пищевой содой. Принимала БАДы для купирования дискомфорта в молочных железах.
В связи с сохраняющимися эпизодами кровомазания из половых путей самостоятельно решила обратиться к врачу-гинекологу женской консультации только в январе 2019 года.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – бухгалтер, в настоящее время на пенсии по возрасту.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 74 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин., АД 135/90 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты
Физикальный осмотр с гинекологическим исследованием
Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу, кожные покровы и слизистые вульвы визуально и пальпаторно не изменены. Влагалище емкое, на протяжении без инфильтратов и уплотнений, слизистые визуально не изменены. Шейка матки цилиндрическая, экзоцервикс гладкий, с единичными телеангиоэктазиями, наружный зев точечный, контурирован, вегетаций нет. Тело матки увеличено до размеров, соответствующих 7-8 неделям беременности, тестоватое, подвижное, безболезненное. Выделения из половых путей сукровичные, скудные.
Измерение артериального давления
АД 120/80 (рабочее)
Результаты инструментального метода обследования
МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием
Тело матки размерами 82х64х89 мм, полость матки в области дна локально расширена до 11мм, на этом фоне в просвете отмечается небольшой мягкотканный компонент с ограничением диффузии и патологическим контрастированием, размерами 10х20 мм, инвазия в миометрий убедительно не отмечается. Параметральная клетчатка не изменена. По передней стенке в миометрии миоматозный узел 20х23 мм. Шейка матки без видимых изменений, цервикальный канал не расширен. Правый яичник инволютивно изменен, левый четко не визуализируется. В полости таза скудное количество свободной жидкости. Увеличенных лимфоузлов не отмечается. Кости без признаков деструкции. Прямая кишка без особенностей.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ia T1a N 0 M0, G3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физикальный осмотр с гинекологическим исследованием
- физикальный осмотр с гинекологическим исследованием
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование. Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием
- МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Рекомендуется выполнить магниторезонансную томографию (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием.
Комментарии: МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ia T1a N 0 M0, G3
- Ia T1a N 0 M0, G3
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование эндометрия при аспирационной биопсии, раздельного диагностического выскабливания
- морфологическое исследование эндометрия при аспирационной биопсии, раздельного диагностического выскабливания
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельного диагностического выскабливания матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
Для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом рака тела матки и/или колоректального рака рекомендуется консультация генетика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами.
Комментарии: При РТМ I стадии рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства.
Комментарии: Предоперационную ЛТ не проводят.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстирпация матки с придатками
- экстирпация матки с придатками
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ I стадии - экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальным
- радикальным
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ I стадии - экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: промежуточно-высокого
- промежуточно-высокого
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
__
_Группы риска (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015 г.)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение адъювантной внутриполостной лучевой терапии
- проведение адъювантной внутриполостной лучевой терапии
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
Показания к адъювантному лечению зависят от группы риска, к которой относится больная.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: влагалищной трубки и вагинального рубца в эквивалентной дозе 40Гр, предписанной на основание слизистой влагалища, не позднее 12 недель после хирургического вмешательства
- влагалищной трубки и вагинального рубца в эквивалентной дозе 40Гр, предписанной на основание слизистой влагалища, не позднее 12 недель после хирургического вмешательства
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение в течение 5 лет
- динамическое наблюдение в течение 5 лет
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
Адъювантная ХТ с дистанционной ЛТ рекомендуется при I стадии РТМ в группе высокого риска, при II cтадии G3 с наличием опухолевых эмболов в случае невыполнения лимфодиссекции, при III-IV стадиях эдометриоидного РТМ. Адъювантная гормонотерапия не проводится.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гинекологический осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно
- гинекологический осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России: http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
1. физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно;
2. рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
3. у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача;
4. углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)