Радиотерапия - кейс 33 — задача № 33
Мальчик 5 лет направлен из НМИЦ НХ им. Н.Н. Бурденко в Федеральный онкологический центр.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 5 лет направлен из НМИЦ НХ им. Н.Н. Бурденко в Федеральный онкологический центр.
Жалобы
На головную боль, рвоту, шаткость при ходьбе.
Анамнез заболевания
Болен с июня 2013 – приступ судорог с потерей сознания. С июля 2013 присоединились головная боль и рвота, шаткость при ходьбе. При МРТ головного мозга 11.10.13 выявлена опухоль 4 желудочка с парастволовым распространением. Окклюзионная гидроцефалия. Госпитализирован в НХЦ г.Тюмени. 11.10.13 выполнена операция – ВПШ.
22.10.13 выполнена операция II - удаление опухоли 4 желудочка с парастволовым распространением. Гистологическое заключение после пересмотра гистопрепаратов в НИИНХ им.Н.Н,Бурденко - анапластическая эпендимома. В связи с бульбарными нарушениями и дыхательными расстройствами выполнена трахеостомия 23.10.13, кормление осуществляли с помощью НГЗ. 24.10.13 выполнена декомпрессионная трепанация черепа из-за отека ЗЧЯ.
01.11.13 выполнена операция – ревизия ВПШ. При МРТ головного мозга без и с КУ 18.12.13 – данных за остатки опухоли нет. С 03.01.2014 по 04.09.2014 получил 10 циклов ПХТ по протоколу ХИТ-СКК без МТХ. МРТ головного мозга без и с КУ 08.05.14 – данных за рецидив опухоли нет.
03.07.14 трахеостома удалена. При МРТ головного мозга 17.07.14 данных за рецидив опухоли нет. При КТ головного мозга без и с КУ в проекции 4 желудочка определяется образование размерами 11х10х9мм. При ретроспективном анализе МРТ образование определялось на МРТ 02.14, 08.05.14. При МРТ головного мозга 03.10.14 – в правой гемисфере мозжечка определяется образование размерами 10,3х12.7х10.3 мм – рецидив опухоли? При МРТ спинного мозга без и с КУ 17.10.14 – мтс не обнаружены. ПЭТ головного мозга с метионином 11.11.14 – в правой гемисфере мозжечка и 4 желудочке определяется очаг повышенного накопления РФП размерами 18х12х14 мм – локальный рецидив опухоли.
20.01.15 выполнена операция – удаление опухоли 4 желудочка. Удаление шунтирующей системы, установлен НВД. После операции – наросла атаксия справа, снижение глоточного рефлекса справа.
*Гистологическое заключение*: анапластическая эпендимома.
Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен.
Анамнез жизни (детский)
Какой по счету ребенок: 3.
От какой беременности: 3.
Как протекала беременность: без особенностей.
Как протекали роды: родоразрешение кесаревым сечением в срок, проводились реанимационные мероприятия.
Особенности кормления на 1-м году жизни: до 1 года грудное вскармливание.
Раннее развитие - без патологии.
Профилактические прививки: по возрасту.
Объективный статус
* Состояние тяжелое по основному заболеванию. Вес 17 кг, рост 110 см. Температура тела 36,6°С.
* Телосложение нормостеническое, пониженного питания.
* Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски.
* Лимфатические узлы нормальных размеров.
* Костно-мышечный аппарат без патологии.
* Щитовидная железа не увеличена.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
* Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 111 уд в мин, АД 110/85 мм.рт.ст.
* Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии - патология не выявлена. Аускультативно - патология не выявлена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. Граница печени при перкуссии в пределах нормы. При пальпации печень безболезненна. Печеночная тупость в нормальных пределах. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный.
Результаты обследования
Определение гистологического (морфологического) диагноза
Анапластическая эпендимома
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга без и с контрастным усилением (КУ)
При МРТ головного мозга 03.10.14 – в правой гемисфере мозжечка определяется образование размерами 10,3х12.7х10.3мм – рецидив опухоли? При МРТ спинного мозга без и с КУ 17.10.14 – мтс не обнаружены.
Результаты инструментального метода обследования
МРТ ЦНС с и без контрастного усиления
При МРТ ЦНС определяется опухоль в правой гемисфере мозжечка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анапластическая эпендимома 4 желудочка. Рецидив опухоли. М0 стадия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения гистологического (морфологического) диагноза
- определения гистологического (морфологического) диагноза
Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. До 2016 г. классификация опухолей ЦНС (ВОЗ 2000 и 2008 гг.) была основана на концепции гистогенеза – определение гистологического варианта опухоли с помощью иммуногистохимической (ИГХ) экспрессии протеинов и электронной микроскопии. Классификация 2016 г. основана на комбинации фенотипических и генетических параметров, которые определяют с помощью ИГХ или fluorescence in situ hybridization (FISH). Опухоли ЦНС различаются по степени злокачественности, соответственно классификации ВОЗ выделяют 4 степени: I степень – отсутствуют критерии злокачественности, II степень – определяется один критерий злокачественности (атипия ядер), III степень – определяются два критерия злокачественности (атипия ядер и митозы) и IV степень – 3 или 4 критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы).
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга без и с контрастным усилением (КУ)
- магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга без и с контрастным усилением (КУ)
Стандартом инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах (Т1, Т2 и Flair) с толщиной срезов 1 – 1,5 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ ЦНС с и без контрастного усиления
- МРТ ЦНС с и без контрастного усиления
Стандартом инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах (Т1, Т2 и Flair) с толщиной срезов 1 – 1,5 мм.
Клинические признаки: анамнез, быстрое нарастание симптомов.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Анапластическая эпендимома 4 желудочка. Рецидив опухоли. М0 стадия
- Анапластическая эпендимома 4 желудочка. Рецидив опухоли. М0 стадия
Учитывая гистологический диагноз рецидива анапластической эпендимомы, данные дообследования в объеме магнитно-резонансной томографии (МРТ) первичного очага и метастазов в нативном режиме и с контрастным усилением, рентгенографии органов грудной клетки, пациенту можно поставить диагноз: «Анапластическая эпендимома 4 желудочка. Рецидив опухоли. М0 стадия»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитологическое исследование СМЖ не более, чем за 14 дней до начала лечения
- цитологическое исследование СМЖ не более, чем за 14 дней до начала лечения
Стандартом для исключения метастатического поражения лёгких, костей скелета являются компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография (МРТ) первичного очага и метастазов в нативном режиме и с контрастным усилением, цитологическое исследование СМЖ не более, чем за 14 дней до начала лечения
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационара
- стационара
Пациенту показано комплексное химиолучевое лечение, которое выполняется в условиях стационара
Согласно клиническим рекомендациям HIT-MED 2017, а также
Клиническим рекомендациям Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированную химиолучевую терапию
- комбинированную химиолучевую терапию
Для пациентов с анапластической эпендимомой головного мозга, согласно клиническим рекомендациям рекомендовано проведение локальной лучевой терапии с параллельной еженедельной ХТ винкристином с последующей оценкой ответа после завершения ЛТ и выполнения поддерживающей ХТ
Клинические рекомендации HIT-MED-2017
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3D-конформной дистанционной лучевой терапии в режиме классического фракционирования РОД 1.8 Гр локально на область опухоли до СОД 59,4 Гр с параллельной еженедельной ХТ винкристином 1,5 мг/м2
- 3D-конформной дистанционной лучевой терапии в режиме классического фракционирования РОД 1.8 Гр локально на область опухоли до СОД 59,4 Гр с параллельной еженедельной ХТ винкристином 1,5 мг/м2
У больных с Рецидивом анапластической эпендимомы 4 желудочка, рекомендовано проведение лучевой терапии области первичного поражения
Клиническим рекомендации HIT-MED-2017
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: послеоперационную ПХТ по протоколу после окончания лучевой терапии
- послеоперационную ПХТ по протоколу после окончания лучевой терапии
Согласно клиническим рекомендациям HIT-MED-2017, а так же
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие некроза мозговой ткани
- развитие некроза мозговой ткани
Развитие некроза является самым частым первичным побочным эффектом на фоне проведения лучевой терапии опухолей такой локализации.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 недели после окончания ЛТ, а затем через 2 мес., далее каждые 3 месяца в течение 2-х лет, далее – 1 раз в 6 месяцев – в течение 5 лет
- 3 недели после окончания ЛТ, а затем через 2 мес., далее каждые 3 месяца в течение 2-х лет, далее – 1 раз в 6 месяцев – в течение 5 лет
Рекомендованные интервалы контрольных обследований – после окончания лечения через 21 день, затем через 2 месяца, далее каждые 3 месяца до достижения интервала 2 года. Далее пациент обследуется каждые 6 месяцев до 5 лет от окончания лечения. После 5 лет - 1 раз в год
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консультацию педиатром и детским онкологом ежеквартально
- консультацию педиатром и детским онкологом ежеквартально
При выявлении рецидива заболевания, продолженного роста врач онколог назначает соответствующее лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли головного и спинного мозга у детей, 2016 г
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)