Пластическая хирургия - кейс 68 — задача № 68
Пациентка 58 лет на первичном амбулаторном приеме врача-пластического хирурга.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 58 лет на первичном амбулаторном приеме врача-пластического хирурга.
Жалобы
Жалобы на ограничение поля зрения и невозможность полностью открыть левый глаз, утомление, связанное с постоянным напряжением лобной мышцы для удержания века в открытом состоянии
Анамнез заболевания
Жалобы появились постепенно в течение последних 5 лет, последний год жалобы не прогрессируют, данное состояние ни с чем не связывает. Неврологическая патология исключена. В поликлинике по месту жительства рекомендована консультация пластического хирурга.
Анамнез жизни
* наблюдается по поводу гипертонической болезни в течение последних 7 лет, получает соответствующее медикаментозное лечение;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* вредные привычки (курение, алкоголь) отрицает;
* пенсионерка, работала экономистом, профессиональных вредностей не имела.
Объективный статус
* Определяется выраженный косметический дефект, выраженный асимметрией верхних век и неравномерностью ширины глазных щелей. Определяется умеренный истинный блефарохалязис верхних и нижних век. Имеются грыжевые выпячивания ретросептальной клетчатки: минимальные в области медиальных групп грыжевых выпячиваний верхних век, а так же умеренно выраженные медиальные и срединные в области нижних век.
* Статус по заключению офтальмолога поликлиники по месту жительства:
VisOD: 0,4sph +1,25=1.0 Tn= 14 мм.рт.ст.; VisOS: 0,6 sph +1,0=1.0 Tn= 13 мм.рт.ст.; Зрение бинокулярное.
OD – Глаз спокоен. Экзофтальм, энофтальм отсутствует. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок круглый в центре, фотореакция сохранена. Начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Нитчатая деструкция стекловидного тела. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0.4, сосудистый пучок по центру. Артерии сужены, вены нормального калибра, ход их не изменен, симптом Салюса-Гуна отсутствует. В макулярной области и на периферии без очаговой патологии.
OS – Глаз спокоен. Экзофтальм, энофтальм отсутствует. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок круглый в центре, фотореакция сохранена. Начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Нитчатая деструкция стекловидного тела. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0.4, сосудистый пучок по центру. Артерии сужены, вены нормального калибра, ход их не изменен, симптом Салюса-Гуна отсутствует. В макулярной области и на периферии без очаговой патологии.
Результаты обследования
Оценка биометрические параметры верхнего века, глазной щели и функцию леватора обоих глаз
OD – Ширина глазной щели=9 мм, MRD= +4, подвижность верхнего века = 16 мм, складка верхнего века в 6 мм от края верхнего века, выражена хорошо, сила леватора сохранена. Реберный край верхнего века прикрывает край роговицы не более, чем на 1 мм.
OS – Ширина глазной щели=5-6 мм, MRD= 0 +1, подвижность верхнего века = 14 мм, складка верхнего века в 10 мм от края верхнего века, выражена хорошо, сила леватора сохранена. Реберный край верхнего века прикрывает край роговицы на 3-4 мм
Определение полей зрения
OD – Норма; OS – ограничение поля зрения на 15-20 градусов в верхней половине
Результаты обследования
Адреналиновая проба
Адреналиновая проба отрицательная
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Апоневротический птоз верхнего века
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценить биометрические параметры верхнего века, глазной щели и функцию леватора обоих глаз
- оценить биометрические параметры верхнего века, глазной щели и функцию леватора обоих глаз
Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века. Диагностика: Физикальное обследование.
Диагностику птоза осуществляют при визуальном осмотре. При этом оценивают:
* положение верхнего века относительно зрачка;
* ширину глазной щели (по расстоянию между краями век. в миллиметрах);
* при одностороннем птозе - разницу в ширине глазной щели с парным глазом: «подвижность верхнего века (функцию леватора) в миллиметрах по экскурсии верхнего века от взгляда максимально вниз до взгляда максимально вверх. Измерение проводят при фиксированной брови (для исключения функции лобной мышцы);
* наличие и положение (высоту) складки верхнего века. Отсутствие складки - косвенный признак сниженной функции леватора. Высокая складка - признак апоневротического птоза;
Грищенко С.В. Эстетическая хирургия возрастных изменений век. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007 год. 216 с. Глава 4.Отбор и подготовка пациентов к хирургической коррекции возрастных изменений век. 4.2. Предоперационный осмотр пациента
* Диагностику птоза верхнего века осуществляют по положению его реберного края относительно верхнего края роговицы. В норме при взгляде прямо верхняя часть роговицы должна быть прикрыта верхним веком не более, чем на 2 мм. Если реберный края верхнего века занимает более низкое положение, диагностируется птоз
* Птоз бывает врожденным и приобретенным, двусторонним и односторонним, легкой степени (до 2 мм), когда веко не прикрывает зрачок, умеренным (3 мм), когда зрачок прикрыт наполовину, и выраженным (4 мм и более) в сочетании с нарушением зрения из-за прикрытия всего зрачка.
* Степень выраженности одностороннего птоза определяют, сопоставляя по высоте глазные щели – разница в миллиметрах составляет искомый показатель
_Клинический протокол диагностики и лечения птоз(блефароптоз) Рекомендовано экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от 30 сентября 2015 года Протокол №10_
* Раздел 2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения, п.11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
* Раздел 2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения, п.12. (12.2). Диагностические критерии постановки диагноза
* 12.2 . Физикальное обследование: наружный осмотр, измерение ширины глазной щели, измерение функции леватора
_Воробьева Е.А., Груша Я.О. «Избранные вопросы пластической хирургии» (методическое пособие Ярославского государственного медицинского университета) т.2.№1 «Блефароптоз» Ярославль, Издательство «Аверс Плюс» Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова. - 53 с._
* Глава 4 Диагностика птоза верхнего века. Осмотр пациента. Андропометрические методы диагностики
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адреналиновая проба
- адреналиновая проба
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века._
При подозрении на недостаточность мышцы Мюллера выполняют адреналиновую пробу: под верхнее веко в проекции мышцы Мюллера помещают пропитанный адреналином небольшой ватный тампон, через 5 мин оценивают результат. Пробу считают положительной, если верхнее веко поднялось симметрично парному здоровому глазу или выше.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Апоневротический птоз верхнего века
- Апоневротический птоз верхнего века
Критерии диагноза:
* характерные жалобы (постепенное опущение века)
* характерный анамнез (возраст пациентки)
* данные биометрических параметров век и глазной щели, отрицательная адреналиновая проба, высокая пальпебральная складка
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
_Воробьева Е.А., Груша Я.О. «Избранные вопросы пластической хирургии» (методическое пособие Ярославского государственного медицинского университета) т.2.№1 «Блефароптоз» Ярославль, Издательство «Аверс Плюс» Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова. - 53 с._
* Глава 4 Диагностика птоза верхнего века. Осмотр пациента. Андропометрические методы диагностики
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: асимметрией глазных щелей; блефарохалазисом; псевдоптозом
- асимметрией глазных щелей
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века._
Дифференциальная диагностика
Птоз верхнего века следует дифференцировать с:
* блефарохалазисом. при котором есть нависание избыточной кожи век, но без опущения верхнего века. т.е. край верхнего века расположен правильно;
* асимметрией глазных шелей, которая может быть следствием особенностей индивидуального развития лицевого скелета:
* псевдоптозом (при субатрофии, анофтальме, гипотрофии, косоглазии), когда опущение верхнего века вторично;
* ретракцией другого века, когда верхнее веко парного глаза расположено выше. - блефарохалазисом
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века._
Дифференциальная диагностика
Птоз верхнего века следует дифференцировать с:
* блефарохалазисом. при котором есть нависание избыточной кожи век, но без опущения верхнего века. т.е. край верхнего века расположен правильно;
* асимметрией глазных шелей, которая может быть следствием особенностей индивидуального развития лицевого скелета;
* псевдоптозом (при субатрофии, анофтальме, гипотрофии, косоглазии), когда опущение верхнего века вторично;
* ретракцией другого века, когда верхнее веко парного глаза расположено выше. - псевдоптозом
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века_
Дифференциальная диагностика
Птоз верхнего века следует дифференцировать с:
* блефарохалазисом. при котором есть нависание избыточной кожи век, но без опущения верхнего века. т.е. край верхнего века расположен правильно;
* асимметрией глазных шелей, которая может быть следствием особенностей индивидуального развития лицевого скелета:
* псевдоптозом (при субатрофии, анофтальме, гипотрофии, косоглазии), когда опущение верхнего века вторично;
* ретракцией другого века, когда верхнее веко парного глаза расположено выше.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано после хирургического лечения
- показано после хирургического лечения
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века.__ __Лечение._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века. Лечение._
_Воробьева Е.А., Груша Я.О. «Избранные вопросы пластической хирургии» (методическое пособие Ярославского государственного медицинского университета) т.2.№1 «Блефароптоз» Ярославль, Издательство «Аверс Плюс» Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова. - 53 с._
* Глава 5 Хирургическое лечение птоза верхнего века. Показания к оперативному лечению. Хирургическое лечение приобретенного птоза. Выбор операции. Рефиксация апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко (стр 37)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекции/дупликатуры апоневроза леватора
- резекции/дупликатуры апоневроза леватора
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века. Лечение._
При апоневротической природе птоза следует производить операцию транскутанным доступом в пределах апоневроза леватора с выполнением резекции или дупликатуры апоневроза.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снимают на 7-8 сутки
- снимают на 7-8 сутки
_Альстон Каллахан «Хирургия глазных болезней», Глава 2. Блефароптоз. Послеоперационный уход._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксация лейкопластырем верхнего века к брови
- фиксация лейкопластырем верхнего века к брови
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века. Немедикаментозное лечение._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лагофтальме в пределах 2-3 мм, ретракции верхнего века
- лагофтальме в пределах 2-3 мм, ретракции верхнего века
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века. Информация для пациента._
Лагофтальм в пределах 2-3 мм, ретракции верхнего века не являются осложнением
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провести в плановом порядке в ближайшие 6 месяцев
- провести в плановом порядке в ближайшие 6 месяцев
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века. Хирургическое лечение._
Сроки хирургического лечения зависят от вида и степени птоза. С функциональной целью необходимо устранение одностороннего птоза в раннем возрасте (с 3-4 лет) для профилактики обскурационнойамблиопии и косоглазия. При двустороннем птозе оперативное лечение показано также в раннем возрасте (с 3 4 лет) для устранения вынужденного положения головы. С косметической целью целесообразно оперировать в возрасте после 12-15 лет по окончании основного формирования лицевого скелета. При посттравматическом птозе устранение птоза верхнего века следует выполнять во время первичной хирургической обработки ран или через 6-10 мес. В остальных случаях вопрос о сроках оперативного лечения решают индивидуально.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до 2-3 недель
- до 2-3 недель
_Национальное руководство по офтальмологии. Глава 25. Заболевания век. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Птоз верхнего века. Примерные сроки нетрудоспособности:_ 2-3 недели
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)