Акушерство и гинекология - кейс 170 — задача № 170
Беременная 24 года доставлена в 14-30 в приёмное отделение родильного дома бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 24 года доставлена в 14-30 в приёмное отделение родильного дома бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
На обильные кровяные выделения из половых путей, возникшие сразу после резкой боли внизу живота без иррадиации с 13-30, общую слабость. Головной боли нет. Зрение ясное. Дыхание через нос свободное.
Анамнез заболевания
В сроке 28-29 недель находилась на стационарном лечении по поводу умеренной преэкламсии, амбулаторно в качестве гипотензивного средства принимала допегит. Отмечает нарушения в кратности и дозировке приема препарата. В течение последней недели имело место вариабельность АД с диапазоне от 110/70 до 140/100 мм рт. ст. +
Беременность: 1 наступила самостоятельно. Роды: 1. Срок беременности 36 недель.
Анамнез жизни
* заболевания: хронический пиелонефрит
* курит (10 сигарет в день, стаж курения 5 лет), алкоголем не злоупотребляет;
* аллергических реакций не было;
* наследственные заболевания отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Т - 36,6°С, Пульс 146 уд./мин., удовлетворительного наполнения, АД — 80/50 мм рт. ст. Кожа бледная. Положение плода продольное, предлежащая часть ясно не определяется из-за напряжения матки. Сердцебиение плода не выслушивается.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Референсные значения | Ед изм |
| Лейкоциты / WBC | 8.06 | 6.45-15.1 | 109/L |
| Эритроциты / RBC | 2.61 | 3.15-4.28 | 1012/L |
| Гемоглобин / HGB | 75 | 105-132 | g/L |
| Гематокрит / HCT | 0.2 | 0.286-0.375 | L/L |
| Средний объём эритроцита / MCV | 91.1 | 78-100 | fL |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 30.4 | 27-34 | pg |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.4 | 31-37 | g/dL |
| Тромбоциты / PLT | 241 | 161-341 | 109/L |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 77.3 | 57.0-80.6 | % |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 16.4 | 12.0-29.1 | % |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.7 | 4.62-11.62 | % |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.5 | 0-5 | % |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.1 | 0-1 | % |
Развёрнутая гемостазиограмма
| Показатель | Значение | Референсные значения | Ед.изм. |
| Фибриноген по Клауссу | 1.5 | 3.5-5.5 | г/л |
| Протромбин по Квику | 110 | 83-135 | % |
| МНО | 0,96 | 0.8-1.2 | |
| АЧТВ | 41 | 20-38 | сек |
| Тромбиновое время | 19.1 | 15-25 | сек |
| D-Dimer | 726 | менее 1400 | нг/мл |
Определение кислотно-основного состояния
| Показатель | Значение | Референсные значения | Ед. измерения |
| pH | 7,02 | 7,25-7,35 | |
| PaCO2 | 65,0 | 27-75 | мм рт. ст. |
| PaO2 | 9,5 | 4,6-48,4 | мм рт. ст. |
| HCO3- (AB) | 12,1 | 13,6-29,4 | ммоль/л |
Определение уровня лактата в плазме
| Параметр | Значение | Референсные значения | Ед. измерения |
| ЛДГ | 478 | до 2000 Ед/л | Ед/л |
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, глюкоза, С-реактивный белок)
| Параметр | Значение | Референсные значения | Ед. измерения |
| Общий белок | 64.4 | 54.9-73.3 | г/л |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.6 | 3.9-5.0 | ммоль/л |
| Мочевина | 1.2 | 1.3-4.8 | ммоль/л |
| Креатинин | 64.6 | 53-97 | мкмоль/л |
| Билирубин общий | 17.8 | 3.4-21.0 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 9.8 | 0-5.5 | мкмоль/л |
| АЛТ | 64.3 | 0-40 | Ед/л |
| АСТ | 23.3 | 0-40 | Ед/л |
| Щелочная фосфотаза | 95.9 | 30-120 | Ед/л |
| С-реакт белок | 0.47 | 0-5 | мг/л |
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение | Референсные значения | Единица измерения |
| Цвет | YELLOW | - | - |
| рН мочи | 6.3 | 5-7 | - |
| Плотность | 1.016 | 1.012-1.020 | - |
| Глюкоза | - | не обнаружено | mg/dl |
| Белок | - | менее 20 | mg/dl |
| Билирубин | - | не обнаружено | mg/dl |
| Уробилин | NORMAL | NORMAL | mg/dl |
| Кровь | - | не обнаружено | mg/dl |
| Кетоновые тела | 1{plus} | не обнаружено | mg/dl |
| Нитриты | - | не обнаружено | - |
| Лейкоциты | - | не обнаружено | Leu/uL |
Результаты инструментального метода обследования
Трансвагинальное ультразвуковое исследование плаценты
*Заключение:* Один плод в сроке гестации 36 недель. Головное предлежание. Антенатальная гибель. Тотальная отслойка плаценты по передней стенке
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 36 недель. Тотальная преждевременная отслойка плаценты. Кровотечение. Внутриутробная асфиксия плода
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развёрнутую гемостазиограмму; определение уровня лактата в плазме; определение кислотно-основного состояния; клинический анализ крови
- развёрнутую гемостазиограмму
Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, образования тромбов в сосудах и прекращения отслойки плаценты.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 856 - определение уровня лактата в плазме
Стандарт обследования беременной с кровяными выделениями при поступлении в акушерский стационар является определение лактата в плазме.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 12985 - определение кислотно-основного состояния
При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, Стандарт обследования беременной с кровяными выделениями при поступлении в акушерский стационар является определение кислотно-основного состояния.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. И доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр.1298 В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 855 - клинический анализ крови
Кровотечение нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 856
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансвагинальное ультразвуковое исследование плаценты
- трансвагинальное ультразвуковое исследование плаценты
Для определения локализации плаценты и варианта предлежания используют УЗИ, наиболее информативен трансвагинальный доступ.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 1297
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тотальная преждевременная отслойка плаценты
- Тотальная преждевременная отслойка плаценты
Согласно клинической картине и тактике ведения беременности при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 1308
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Согласно классификации кровотечения и клинические стадии геморрагического шока во время беременности. +
Классификация кровотечения и клинические стадии геморрагического шока во время беременности (для беременной массой 60 кг и при объёме циркулирующей крови 6000 мл)
h| Показатели 4+h| Класс кровотечения
a|
a| 1 a| 2 a| 3 a| 4
a| Кровопотеря, мл a| 1000 a| 1000–1500 a| 1500–2100 a| 2100
a| % ОЦК a| £15 a| 15–25 a| 25–35 a| 35
a| % массы тела a| £1,5 a| 1,5–2,5 a| 2,5–3,5 a| 3,5
a| ЧСС/мин a| N a| £100 a| 100–120 a| 120–160
a| Систолическое АД, мм рт.ст. a| N a| 100 a| 80–100 a| £60–80
a| ШИ a| 0,5-0,7 a| 0,85-1,0 a| 1,0-1,5 a| 1,5
a| Заполнение капилляров, с a| £2 a| 2 a| 2 a| Не определяется
a| Частота дыхания в минуту a| N a| ³20 a| 30–50 |
a| Диурез
a| N a| Снижен a| Олигурия a| Анурия a| Сознание
a| N a| N a| Беспокойство, возбуждение a| Заторможенность, сопор a| Тяжесть/стадия шока
a| Нет a| Лёгкий/I a| Умеренный/II a| Тяжёлый/III
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 -стр. 647
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренного кесарева сечения
- экстренного кесарева сечения
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - стр. 1311
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кристаллоидов, коллоидов, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы
- кристаллоидов, коллоидов, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы
Лечение геморрагического шока. Первоначальное инфузионно-трансфузионное лечение при акушерском кровотечении.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - стр. 880
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нижне-сегментного
- нижне-сегментного
В случае трансплацентарного доступа хирург должен быстро провести разрез в нижнем маточном сегменте.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - стр. 1300
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диуреза не менее 1 мл/мин или не менее 60 мл/час
- диуреза не менее 1 мл/мин или не менее 60 мл/час
Согласно мониторингу инфузионной терапии. Конечной целью инфузионного лечения при шоке считают восстановление тканевого кровоток. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу в объёме 0,5-1 мл/кг в час.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – кратк. изд.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 - стр. 532
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 94-96
- 94-96
Критерии эффективности лечения геморрагического шока.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, – стр. 653
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70
- 70
Лечение геморрагического шока: восстановление кислородотранспортной функции крови. Показания к переливанию эритроцитарной массы – снижение Hg до 60-70 г/л.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 880
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преэклампсия
- преэклампсия
К предрасполагающим факторам преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно отнести следующие состояния во время беременности: сосудистые экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия), гестоз (преэклампсия).
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. – стр. 1295
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения; лечение хронических эктрагенитальных заболеваний
- отказ от курения; лечение хронических эктрагенитальных заболеваний
Согласно мерам профилактики развития кровотечения и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. –с. 866
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)