Акушерство и гинекология - кейс 169 — задача № 169

Правильный ответ: левосторонней трубной беременностью

• левосторонней трубной беременностью

  На основании: анамнеза (задержка менструации), данных указывающих на хронический сальпингоофорит с частыми обострениями, жалоб на сильные боли внизу живота больше слева, кровянистые выделения из половых путей, головокружение, данных влагалищного исследования.
  
  Клиническая картина: клиника "острого живота"; боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла - после задержки менструации - мажущие кровянистые выделения.
  
  (табл. 3)
  
  - Резкое начало- Боли в животе - выражены- Симптомы раздражения брюшины - резко положительны - Нависание сводов влагалища - выражено- Резкая болезненность при смещении шейки матки- Клиника геморрагического шока
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: определение группы крови и резус-принадлежности; определение реакции Вассермана (RW), ВИЧ, HbsAg, HCV

• определение группы крови и резус-принадлежности

  Предоперационное подготовка в амбулаторных условиях проводится согласно перечню необходимых для госпитализации в гинекологический стационар обследований
  
  Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
  
  Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35-36 лет первая маммография, в 35-50лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год). +
  См. рубрику А - обязательный минимум обследований гинекологических больных. +
  Анализы крови и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография (далее - ЭКГ). +
  Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).

• определение реакции Вассермана (RW), ВИЧ, HbsAg, HCV

  Предоперационное подготовка в амбулаторных условиях проводится согласно перечню необходимых для госпитализации в гинекологический стационар обследований
  
  Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
  
  Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35-36лет первая маммография, в 35-50лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год). +
  См. рубрику А - обязательный минимум обследований гинекологических больных. +
  Анализы крови и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография (далее - ЭКГ). +
  Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).

Правильный ответ: УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием (ЦДК)

• УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием (ЦДК)

  Для визуализации органов малого таза: матки (миометрий, эндометрий полость матки и наличие в ней плодного яйца) определения объемных образований придатков матки, их локализации, размеров и наличия свободной жидкости в брюшной полости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.
  
  (1)
  
  УЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным, но редким диагностическим признаком) [11].
  
  Трансвагинальное УЗИ является методом выбора для диагностики трубной внематочной беременности (уровень доказательности В) [6]

Правильный ответ: Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

• Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

  История настоящего заболевания, анамнез, данные осмотра и бимануального исследования, данных УЗИ и анализа крови на ХГЧ позволяют предположить у пациентки наличие левосторонней трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.
  
  (1)
  
  УЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным, но редким диагностическим признаком) [11].
  
  - Трансвагинальное УЗИ является методом выбора для диагностики трубной внематочной беременности (уровень доказательности В) [6].
  
  - Трубная беременность должна быть диагностирована, если в области придатков визуализируется объемное образование, которое сдвигается отдельно от яичника (уровень доказательности D) +
  УЗИ-критерии для диагностики интерстициальной беременности: пустая полость
  матки, плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.

Правильный ответ: диагностической лапароскопии

• диагностической лапароскопии

  Эффективность лечения определяется:
  
  - Постановкой диагноза ВБ на малых сроках (УЗИ и уровень β−ХГЧ ).
  
  - Предпочтением использования лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией.
  
  {nbsp}2. Если пациентка гемодинамически стабильна, лапароскопический подход к хирургическому лечению нарушенной трубной беременности более предпочтителен по сравнению с методом открытого хирургического вмешательства (уровень A, IA) [6,17].
  
  {nbsp}3. Различий в частоте наступления в последующем маточной беременности при лапароскопическом или лапаротомическом доступе нет. Однако частота наступления повторной трубной беременности при лапароскопическом доступе ниже, чем при лапаротомическом (уровень IA)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тубэктомии слева

• тубэктомии слева

  Хирургическое лечение трубной беременности
  
  - Сальпинготомия.
  
  - Сальпингэктомия.
  
  Показания:1. нарушенная трубная беременность;2. повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе
  (информированное согласие больной);3. основной метод лечения при прогрессирующей трубной беременности при
  β−ХГЧ более 3000-5000 МЕ/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: введение антирезусного иммуноглобулина

• введение антирезусного иммуноглобулина

  У пациенток с резус-отрицательной кровью и прервавшейся ВБ высок риск аллоиммунизации - в 25% в материнской крови обнаруживаются фетальные клетки [6]. Резус-отрицательным женщинам с подтвержденной внематочной беременностью следует ввести анти-RhD иммуноглобулин (уровень доказательности рекомендаций 2-) [6], согласно инструкции по применению препарата.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: получения результатов гистологии

• получения результатов гистологии

  От результатов гистологического исследования будет зависеть дальнейшая тактика ведения пациентки
  
  Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022

Правильный ответ: состояния правой маточной трубы и наличия овуляции

• состояния правой маточной трубы и наличия овуляции

  ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ +
  Женщины, перенёсшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. +
  Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через три месяца после органосохраняющих операций. +
  ПРОГНОЗ +
  При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятный.
  
  Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022

Правильный ответ: барьерный метод контрацепции

• барьерный метод контрацепции

  Пояснение: Женщины, использующие контрацепцию, имеют меньший риск внематочной беременности, чем те женщины, которые не применяют контрацепцию. Применение ТЭК или ВМС в качестве экстренной контрацепции не увеличивают риска эктопической беременности.
  
  Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012
  
  https://ilyukhin.info/common/htdocs/upload/fm/Статьи%20на%20сайте/2016.07%20КОК/Национальные%20медицинские%20критерии%20приемлемости%20методов%20контрацепции.pdf

Правильный ответ: перенесенный хламидиоз

• перенесенный хламидиоз

  ЭТИОЛОГИЯ +
  Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений,
  психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42–80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились
  сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО.
  
  Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022

Правильный ответ: 5

• 5

  Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии — 5 дней, после лапаротомии — 12 дней.
  
  Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022