Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной 27 лет, менеджер. Обратился к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 27 лет, менеджер. Обратился к врачу общей практики.

Жалобы

На частый (до 10-12 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, снижение массы тела, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38°С.

Анамнез заболевания

Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; самостоятельно принимал но-шпу, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем обратился к врачу общей практики.

Анамнез жизни

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергических реакций не было

* отец здоров, у матери – язвенный колит (далее - ЯК)

Объективный статус

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела – 37,5°С, кожа бледная, сухая, периферические лимфатические узлы не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; ЧДД 17 в минуту; перкуторно над легкими - ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС 105 уд/мин, ритм правильный. АД 100/70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации голеностопных, коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Референсный интервал
Лейкоциты	8,8	4,0-11,0 х 109
Эритроциты	3,7	3,8-6,1 х1012
Гемоглобин	93	130-180 г/л
Тромбоциты	322	150-450 х 109
ЦП	0,75	0,85-1,15
СОЭ	30	1-15 мм/ч
Анизоцитоз

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Референсный интервал
Натрий	144	135-150 ммоль/л
Калий	4,2	4,0-5,5 ммоль/л
Хлориды	98,5	98-106 ммоль/л
Глюкоза	5,2	4,1-5,9 ммоль/л
Билирубин общий	16,3	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	3,6	0-5,1 мколь/л
Общий белок	69	65-85 г/л
Альбумины	37	35-50 г/л
Щелочная фосатаза	220	44 -147 Ед/л
Триглицериды	0,89	0,41-1,7 ммоль/л
АЛТ	21	менее 34 Ед/л
АСТ	17	Менее 30 Ед/л
Железо сыворотки крови	8	12-31 мкмоль/л
Ферритин	9	10-120 мкг/л
СРБ	16	0-5 мг/л

Исследование на острые кишечные инфекции

Исследование кала на токсины A и B клостридии

Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный

Исследование суточной мочи на белок

При суточном анализе мочи белок не обнаружен

Результаты инструментальных методов обследования

Фиброколоноскопия

Слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки - кровь, гной; спонтанная кровоточивость.

Биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки

При исследовании выявлено нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен. +
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм. +
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен. +
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены. +
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено. +
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна. +
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима. +
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено. +
Брюшной отдел аорты без структурных изменений. +
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены. +

Заключение из исходной задачи