Акушерское дело ПСА - кейс 45 — задача № 45

Правильный ответ: общего состояния

• общего состояния

  В раннем послеродовом периоде рекомендовано оценить состояние родильницы, учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, уровень сознания, состояние кожных покровов, диурез, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность), наличие и характер влагалищных выделений для решения вопроса о необходимости проведения дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023.
  
  Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2. Физикальное обследование.
  
  (1)

Правильный ответ: матки

• матки

  В раннем послеродовом периоде рекомендовано оценить состояние родильницы, учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, уровень сознания, состояние кожных покровов, диурез, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность), наличие и характер влагалищных выделений для решения вопроса о необходимости проведения дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2. Физикальное обследование.
  
  (1)

Правильный ответ: кровопотери

• кровопотери

  При послеродовом кровотечении для оценки дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проведение гравиметрического метода путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья.
  
  Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки объема потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению. Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.5. Иные диагностические исследования. 2.5.1 Оценка дефицита объема циркулирующей крови.
  
  (1)

Правильный ответ: ранним

• ранним

  Классификация послеродовых кровотечений:
  раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов; +
  позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний). 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
  
  (1)

Правильный ответ: гипотония матки

• гипотония матки

  Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения:
  
  Раннее послеродовое кровотечение:
  
  T (tonus) нарушение сокращения матки (атония) – многоплодная беременность, многоводие, вес плода 4000,0 и более грамм, длительное применение токолитической терапии, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином, общая анестезия, хориоамнионит, миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот матки;
  
  T (tissue) ткань (плацента) – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей последа в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе;
  
  T (trauma) травма – оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности разрыв матки;
  
  T (trombin) нарушения свёртывания крови – тромбоцитопения (диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP-синдром) эмболия околоплодными водами, кровоизлияния, петехиальная сыпь, гибель плода, ПОНРП, лихорадка, сепсис, врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), тяжелая инфекция, избыточная инфузия кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), введение антикоагулянтов (АТХ: антитромботические средства) с терапевтической целью.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний). 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
  
  (1)

Правильный ответ: Крупный плод. Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение

• Крупный плод. Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение

  Диагноз послеродового кровотечения устанавливается на основании:
  
  1. Жалоб и анамнеза;
  2. Физикального обследования;
  3. Результатов лабораторных и инструментальных исследований.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.
  
  (1)

Правильный ответ: анестезиолога-реаниматолога

• анестезиолога-реаниматолога

  С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведение лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной.
  
  Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем. Необходимо соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку, вызвать врача анестезиолога- реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно - консультативный центр. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, вызвать трансфузиолога и врача, владеющего техникой перевязки сосудов и гистерэктомии, развернуть операционную.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.1. Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: общей

• общей

  При массивной кровопотере и геморрагическом шоке, в случае необходимости, рекомендовано применение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.
  
  Комментарии: При геморрагическом шоке препаратом выбора для индукции является кетамин. Применение других анестетиков (пропофол, бензодиазепины (АТХ: Производные бензодиазепина)) не рекомендуется ввиду влияния на гемодинамику.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.3. Анестезия.
  
  (1)

Правильный ответ: утеротоники

• утеротоники

  Утеротоническую терапию послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.1. Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: ручное обследование полости

• ручное обследование полости

  Рекомендовано при послеродовом кровотечении провести ручное обследование матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки, бимануальную компрессию, зашивание разрывов мягких родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.1. Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: окситоцина

• окситоцина

  Рекомендовано парентеральное введение окситоцина или карбетоцина в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки.
  
  Комментарий: Окситоцин вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра в дозе 2 мл (10 ЕД) или внутривенно в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида или декстрозы. Возможно введение окситоцина внутривенно в дозе 5 ЕД в 50 мл раствора натрия хлорида со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора. Агонист окситоцина карбетоцин вводят внутримышечно или внутривенно медленно сразу после рождения ребенка в дозе 100 мкг/мл. При невозможности введения окситоцина или карбетоцина вводят метилэргометрин внутривенно медленно (в течение 60 секунд) в дозе 0,2 мг. Следует учитывать кратковременность действия метилэрометрина и возможность повышения артериального давления.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.
  
  (1)

Правильный ответ: реабилитация

• реабилитация

  Профилактика ВТЭО в послеродовом периоде проводится согласно клиническим рекомендациям «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия».
  При массивной кровопотере и гемотрансфузии необходимо информировать женщину о возможных неблагоприятных последствиях (синдром Шихана) и рекомендовать наблюдение у профильных специалистов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Послеродовое кровотечение», 2023 г..
  
  Параграф 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации.
  
  (1)