Педиатрия (ПП) - кейс 441 — задача № 441
На приеме у участкового педиатра мама с подростком 15 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у участкового педиатра мама с подростком 15 лет
Жалобы
Боли в животе перед дефекацией, жидкий стул 3-5 раз в сутки, малыми порциями, периодически с примесью алой крови, слабость, снижение аппетита, за последние полгода снижение массы тела на 6 кг.
Анамнез заболевания
Эпизоды разжиженного стула впервые появились полгода назад. Первоначально кашицеобразный стул был с частотой 5-6 дней в месяц, в последние недели стал разжиженный, малыми порциями практически ежедневно, появились ночные дефекации. Мальчик связывает появившиеся симптомы с нерегулярным и неправильным питанием, частым употреблением фастфуда. Последний месяц у мальчика появилась слабость, боли в животе, возникающие и усиливающиеся перед дефекацией, снизился аппетит. Родители заметили, что мальчик сильно похудел, осунулся. Родители решили обратиться к врачу в связи с тем, что несколько дней назад ребенок заметил появление в кале примеси крови. Повышения температуры тела родители не отмечали, было 2 эпизода, когда у ребенка появлялась пастозность стоп (на лодыжках длительно оставались следы от одежды).
Анамнез жизни
* Мальчик от 1 беременности, протекавшей без особенностей, 1 срочных самостоятельных родов. Масса при рождении 3750 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 балов. Рос и развивался согласно возрасту. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Аллергологический анамнез не отягощён.
* Перенесенные заболевания: ротавирусная инфекция в возрасте 2 лет, сальмонеллез в 14 лет.
* На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит.
* Вакцинирован в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
* Семейный анамнез: дедушка по материнской линии умер от рака толстой кишки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 54 кг. Рост 176 см. Кожные покровы чистые, , бледные, acne vulgaris на лице. Зев не гиперемирован, слизистые влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 86 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен белым налетом у корня. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, перитонеальных знаков нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром дважды, мягкооформленный с кровью в количестве одной столовой ложки, располагающейся сверху, на каловых массах. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Ед/изм | Референсные значения |
| Результат | HGB | г/л | 120 - 155 |
| 96 | RBC | 1012/л | 4,1 - 5,1 |
| 3.2 | MCHC | % | 0,8-1 |
| 0,81 | WBC | 109/л | 5,6 - 11,5 |
| 5.3 | Лимфоциты % | % | 29 - 45 |
| 28 | Моноциты % | % | 3 - 9 |
| 2 | Нейтрофилы палочкоядерные % | % | 0 - 5 |
| 1 | Нейтрофилы сегментоядерные % | % | 45-61 |
| 68 | Эозинофилы % | % | 1 - 5 |
| 1 | Базофилы % | % | 0 - 0,5 |
| 0,5 | PLT | 109/л | 150 - 440 |
| 567 | СОЭ | мм/час | 2 - 20 |
| 15 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Ед/изм | Референсные значения |
| Результат | АЛТ | Ед/л | <40 |
| 35 | АСТ | Ед/л | <42 |
| 29 | Альбумин [m] | г/л | 32 - 45 |
| 24 | Белок общий [m] | г/л | 60 - 80 |
| 59 | Билирубин общий | мкмоль/л | 3,7 - 20,5 |
| 6,2 | Липаза | Ед/л | 8-78 |
| 70 | Железо | мкмоль/л | 4,5-27,9 |
| 8,2 | Глюкоза | ммоль/л | 3,0-5,06 |
| 5,5 | Калий | ммоль/л | 3,5-5,1 |
| 3,6 | Натрия | ммоль/л | 136-152 |
| 137 | Хлориды | ммоль/л | 98-111 |
| 105 | СРБ | мг/л | <5 |
| 21 | === |
Бактериологическое исследование кала
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | Бактерии дизентерийной группы | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Возбудители сальмонеллезов | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Патогенные эшерихии (ЭТЭ, ЭИЭ, ЭПЭ) | Не обнаружено |
| Не обнаружено | === |
Исследование фекального кальпротектина
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | Фекальный кальпротектин | 1200 мг/г |
| 0-50 мг/г | === |
Определение уровня углеводов в кале
| === | Показатель | Референсные значения |
| Результат | Уровень углеводов в кале | 0-0,25% |
| 0,1% | === |
Бактериологический посев кала на дисбактериоз
| === | Параметр | Референсные значения |
| Результат | Бифидобактерии | 1*109 - 1*1010 |
| 1*109 | Лактобактерии | 1*107 - 1*108 |
| 1*107 | E.coli типичная | 1*107 - 1*108 |
| 1*107 | E.coli с гемолизир. свойствами | 0% - 5% |
| 0% | E.coli лактозонегативные | менее 105 |
| менее 102 | Бактероиды | 1*109 - 1*1010 |
| 1*109 | Клостридии | менее 105 |
| менее 102 | Энтерококки | 1*105 - 1*108 |
| 1*106 | Staphylococcus aureus | не обнаружено |
| не обнаружено | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с илеоскопией с биопсией
Слизистая прямой и сигмовидной кишки умеренно гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями, повышенной контактной ранимостью. На слизистой фибринозные наложения и плоские изъязвления неправильной формы, покрытые гноем и фибрином. Слизистая поперечно-ободочной кишки не изменена, сосудистый рисунок сохранён, гаустрация выражена. Слизистая проксимальных отделов толстой кишки представляется неизменённой. Просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, сосудистый рисунок не изменен, перистальтика активная. Илеоцекальный клапан не изменен. При проведении исследования была проведена ступенчатая биопсия из всех отделов толстого кишечника.
Гистологическое заключение: в образцах взятых из прямой и сигмовидной кишки отмечается деформация крипт, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Язвенный ректосигмоидит с микроабсцедированием. Повышенная контактная ранимость слизистой оболочки
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка жидкость и слизь. Складки выражены, хорошо раздуваются при инсуффляции. Слизистая оболочка без патологических изменений. Привратник сомкнут, проходим. Луковица обычной формы и величины, слизистая ее не изменена. В постбульбарных отделах слизистая оболочка без видимых эндоскопических изменений.
*Заключение*: патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, ректосигмоидит, первичная среднетяжелая атака, острое течение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование фекального кальпротектина; бактериологическое исследование кала; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам рекомендовано проводить клинический анализ крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1) - исследование фекального кальпротектина
Фекальные маркеры воспаления, в наибольшей степени – кальпротектин, позволяют эффективно дифференцировать колит от диареи невоспалительной природы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1) - бактериологическое исследование кала
При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) рекомендовано выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия c илеоскопией с биопсией
- эзофагогастродуоденоскопия
В качестве дополнительного исследования при неясной клинической картине заболевания рекомендовано проведение фиброгастродуоденоскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1) - колоноскопия c илеоскопией с биопсией
Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. Данные исследования являются обязательной процедурой для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Визуализация тонкой кишки рекомендована для исключения болезни Крона (БК), особенно у пациентов с нетипичной клинической симптоматикой.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный колит, ректосигмоидит, первичная среднетяжелая атака, острое течение
- Язвенный колит, ректосигмоидит, первичная среднетяжелая атака, острое течение
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный склерозирующий холангит
- первичный склерозирующий холангит
Внекишечные осложнения наблюдаются до 30% педиатрических пациентов с ЯК включая поражение кожи, суставов, гепатобилиарной системы и глаз. Некоторые из них четко связаны с активностью заболевания кишечника (узловатая эритема, периферические артриты), в то время как другие происходят независимо друг от друга (гангренозная пиодермия, увеит, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровь в кале
- кровь в кале
Для проктита, проктосигмоидита характерно: ежедневный стул 1-2 раза в день, может быть нормальным оформленным или спастического характера, кровь располагается на каловых массах в виде ректального «плевка» или мазка, учащение ночных дефекаций, частые тенезмы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месалазин
- месалазин
Пероральное назначение препаратов 5-АСК (Месалазин и сульфасалазин) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиопурины
- тиопурины
Тиопурины (азатиоприн или меркаптопурин) рекомендовано назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение пероральных кортикостероидов
- назначение пероральных кортикостероидов
При отсутствии ответа на пероральный месалазин в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, к подключению местной терапии (если еще не проводится) или назначению пероральных кортикостероидов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфликсимаб
- инфликсимаб
Препарат инфликсимаб рекомендован в качестве препарата первой линии биологической терапии у детей с язвенным колитом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болезнь Крона
- болезнь Крона
В качестве дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инактивированными
- инактивированными
После начала терапии иммуносупрессорами иммунизацию следует проводить инактивированными вакцинами, включая введение вакцины против вируса гриппа (ежегодно), антипневмококковой вакцины и вакцины против вируса гепатита.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тенезмами
- тенезмами
Для проктита, проктосигмоидита характерно: ежедневный стул 1-2 раза в день, может быть нормальным оформленным или спастического характера, кровь располагается на каловых массах в виде ректального «плевка» или мазка, учащение ночных дефекаций, частые тенезмы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)