Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 73 — задача № 73

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение обратился папа с девочкой 5 лет 5 мес.

Жалобы

Болезненность при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, ложные позывы на мочеиспускание, боль в пояснице, повышение температуры тела.

Анамнез заболевания

Заболела вчера, когда после активной зимней прогулки (активные игры в снежки, катание с горки и т.п.) пожаловалась на боль в пояснице, появились жалобы на болезненность при мочеиспускании, частые позывы к микции. Самостоятельно применяли гель с диклофенаком на поясничную область. Сегодня утром у девочки отмечено повышение температуры до 39,2°C. После применения жаропонижающего препарата температура снизилась до 38,3°С. Вызван участковый врач педиатр.
Из анамнеза так же известно, что за последние 6 месяцев дважды перенесла острый цистит.

Анамнез жизни

Ребенок от 3-й беременности, протекавшей с явлениями токсикоза в 1 триместре. Роды 3-е, самостоятельные, срочные. Масса тела при рождении: 3520 гр., длина 52 см. Привита по индивидуальному графику. От кори привита однократно. От дифтерии, столбняка не привита. Туб. анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция в виде сыпи на шоколад, цитрусовые. Травмы: нет. Операции: аппендэктомия в возрасте 3 лет. Гемотрансфузии не проводились. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, острый цистит дважды за последние 6 месяцев, ветряная оспа. На Д-учете у узких специалистов: у офтальмолога – миопия OU слабой степени.

Объективный статус

Т -38,3°С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 26 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Длинна тела: 115 см. Масса тела: 22 кг. Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов, гипертрофированы до 2 степени. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные, тихий систолический шум на верхушке. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях, больше справа. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул вчера, оформленный, без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа. Мочеиспускание болезненное, учащённое, малыми порциями. Моча жёлтого цвета. Менингеальных симптомов нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Клинический анализ мочи

Посев из ротоглотки на микрофлору

Рост нормальной микрофлоры без определения антибиотикочувствительности.

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 42 мл. Форма: овальная. +
Стенки: тонкие.
Полость: взвесь мелкозернистого и рыхлого осадка в значительном количестве. +
Остаточная моча: нет. +
Мочеточники в предпузырном отделе: достоверно не определяются.

ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте.

ПОЧКА ПРАВАЯ: 76 х 35 х 42 мм.( ИПМ-0, 36%) +
Контур ровный, четкий. +
Лоханка: 2мм. +
Чашечки:-- Толщина паренхимы в среднем сегменте:12 мм. +
Структура паренхимы: эхогенность не изменена.
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо.

ПОЧКА ЛЕВАЯ: 77 х35 х 39 мм ( ИПМ-0, 34%). +
Контур ровный, четкий.
Лоханка: 2 мм. +
Чашечки:-- Толщина паренхимы в среднем сегменте:12 мм
Структура паренхимы: эхогенность не изменена. +
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. +
Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. +
Почечные синусы –умеренно уплотнены.
В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. +
При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы. +
Эхографические признаки: увеличения индексов почечной массы без изменения эхоструктуры паренхимы, осадка в мочевом пузыре.