Нефрология - кейс 61 — задача № 61

Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи (эритроциты преобладают, лейкоциты, протеинурия)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  У пациента заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Биохимическое исследование крови используют также для выявления типичных для ХПН нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
  
  (2)

• общий анализ крови

  Для ХПН типична гипохромная анемия.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиография сердца; электрокардиография; ультразвуковое исследование мочевого пузыря; ультразвуковое исследование почек

• эхокардиография сердца

  При хронических заболеваниях почек, как правило, обосновано выполнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), одной из основных задач которой становится оценка наличия и степени выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), а также нарушений его диастолической и систолической функции. Необходимо иметь в виду также возможность быстрого формирования (атеросклероз + кальциноз) пороков сердца у молодых больных ХПН, особенно терминальной.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• электрокардиография

  Стандартные инструментальные методы обследования больного с нефрогенной артериальной гипертензией включают:
  
  * ЭКГ в покое;
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря

  УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: хронической почечной недостаточности

• хронической почечной недостаточности

  Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функций почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы, характеризуется сдвигом регулируемых почками параметров гомеостаза с сопутствующими расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.
  
  Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  
  (1)
  
  У пациента, длительно страдающего гломерулонефритом, отмечается повышение креатинина сыворотки в течение 3-лет, анемия, артериальная гипертензия, гиперкалиемия, что в сочетании с уменьшением размеров почек по данным УЗИ свидетельствует о развитии ХПН.

Правильный ответ: С3Б

• С3Б

  В настоящее время рекомендуют следующую стратификацию тяжести хронической болезни почек (ХБП) по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
  
  Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
  
  a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2)
  
  a| С1 a| Высокая или оптимальная a| >90
  
  a| С2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
  
  a| С3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
  
  a| С3б a| Существенно сниженная a| 30–44
  
  a| С4 a| Резко сниженная a| 15–29
  
  a| С5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
  
  {nbsp}
  
  У пациента расчетная (по формуле СKD-EPI) скорость клубочковой фильтрации СКФ составляет 31 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 3Б стадии хронической болезни почек (ХБП)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: суточное мониторирование артериального давления

• суточное мониторирование артериального давления

  Автоматическое суточное мониторирование АД следует проводить всем пациентам с нефрогенной артериальной гипертензией, по возможности неоднократно. С помощью данного метода можно оценить эффективность проводимой антигипертензивной терапии; констатируемые рост АД ночью или отсутствие его снижения в это время суток - вероятный маркёр злокачественной артериальной гипертензии.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: определение в сыворотке интактного паратиреоидного гормона, фосфатов, кальция, витамина Д, щелочной фосфатазы

• определение в сыворотке интактного паратиреоидного гормона, фосфатов, кальция, витамина Д, щелочной фосфатазы

  Пациентам ХБП С3-С5Д рекомендуется определение уровней фосфатов, кальция, интактного паратиреоидного гормона (ПТГ), витамина Д, активности щелочной фосфатазы (общей, костно-специфической). Эти показатели являются стандартными для диагностики минерально-костных нарушений, ассоциированных с продвинутыми стадиями ХБП (С3-С5Д,) а также для определения показаний к специфической терапии и оценки ее эффективности.
  
  Всем пациентам, начиная с ХБП 3 стадии, необходимо исследовать базовые лабораторные показатели уровней фосфора, кальция, ПТГ и активности щелочной фосфатазы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: определение эритроцитарных индексов, количества ретикулоцитов, уровня ферритина, % насыщения трасферрина

• определение эритроцитарных индексов, количества ретикулоцитов, уровня ферритина, % насыщения трасферрина

  Рекомендуем выполнять следующий объем необходимых лабораторных исследований для первичной диагностики причин анемии у пациентов с ХБП: 1) общий (клинический) анализ крови; исследование уровня общего гемоглобина (НЬ) в крови; определение среднего содержания и средней концентрации НЬ в эритроцитах; определение размеров эритроцитов; исследование уровня ретикулоцитов в крови; исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула); 2) исследование уровня ферритина в крови; исследование насыщения трансферрина железом (ТSАТ); 3) исследование кала на скрытую кровь.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1 таблетка/5 кг массы тела/сутки

• 1 таблетка/5 кг массы тела/сутки

  Готовый комплекс всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), обеспечивает потребность больных ХБП в незаменимых аминокислотах при минимальном введении азота, корригируя обмен аминокислот и ускоряя метаболизм мочевины, уменьшает риск развития белкового гиперкатаболизма и отрицательного азотистого баланса при применении рациона с ограничением белка. Доза препарата составляет 1 таблетка/5 кг массы тела/сутки (0,1г/5кг массы тела/сутки).
  
  При использовании препарата эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов длительное применение малобелковой диеты в додиализном периоде не вызывает нарушения белкового обмена, что благоприятно отражается на результатах последующей заместительной терапии.
  
  НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Питание больных на додиализных стадиях хронической болезни почек, 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эналаприла

• эналаприла

  Пациентам со сниженной функцией почек нежелательно назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина с преимущественно почечным путем выведения по причине высокого риска развития гиперкалиемии
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек, 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ограничения потребления фосфора

• ограничения потребления фосфора

  У пациентов с ХБП С3А-С5 и гиперфосфатемией рекомендуется ограничивать потребление фосфора с пищей <1000 мг/сут. При постоянно повышенном уровне фосфора и при отсутствии эффекта от ограничения потребления фосфатов – назначают фосфат связывающие препараты.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек. Ассоциация нефрологов 2019. Раздел лечение минеральных и костных нарушений
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов, Хроническая болезнь почек (ХБП), 2019 г
  
  (1)
  
  Соблюдение малобелковой диеты пациентами с ХБП 4-5 стадий с добавлением или без кетоаналогов аминокислот является фактором, приводящим к снижению потребления фосфора
  
  МИНЕРАЛЬНЫЕ И КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (МКН-ХБП). Национальные рекомендации.
  
  (1)

Правильный ответ: аторвастатин

• аторвастатин

  У взрослых пациентов ≥50 лет и рСКФ <60 мл/мин/1,73м2, не находящихся на диализе и не имеющих почечного трансплантата (категории СКФ С3а-С5), для коррекции гиперхолестеринемии рекомендуются статины или комбинация статин/эзетимиб.
  
  У лиц со скоростью клубочковой фильтрации< 15 мл/мин рекомендуют назначать аторвастатин, так как лишь 2% препарата выводится почками. Альтернативная терапия - назначение флувастатина в дозе 40 мг/сут. В исследовании SHARP комбинация симвастатина с эзетимибом у больных с различной степенью (ХПН) на 16 % снижала частоту сердечно-сосудистых осложнений и не вызывала серьезных побочных явлений.
  
  Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации Российское кардиологическое общество (РКО) Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА) Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР). 2012 год
  
  (1)
  
  Следовательно, в арсенале врача есть три варианта назначения статинов у больных с хронической почечной недостаточностью: аторвастатин в дозе 10-20 мг, флувастатин - в дозе 40 мг, симвастатин 20 мг в комбинации с эзетимибом 10 мг. Терапию нужно начинать с минимальных доз перечисленных препаратов при тщательном контроле уровня ферментов АСТ, АЛТ, КФК.
  
  (2)

Правильный ответ: 4

• 4

  Хронический ренокардиальный синдром (кардиоренальный синдром 4 типа) - ХБП, ведущая к ухудшению функции сердца (ГЛЖ, диастолическая дисфункция) и развитию сердечно-сосудистых осложнений
  
  Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. В.А. Добронравов, А.В. Смирнов, В.С. Моисеев, Н.А. Мухин, В.В. Фомин, А.М. Шутов
  
  (1)
  
  Кардиоренальный синдром 4 типа. Больные ХБП имеют высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск с развитием патологии сердца и сосудов и ХСН.
  
  (2)