Детская онкология - кейс 12 — задача № 12

Правильный ответ: гематомой с локализацией в области надпочечника/нефробластомой

• гематомой с локализацией в области надпочечника/нефробластомой

  Учитывая ранний возраст пациента (до 12 месяцев), анатомическую локализацию образования (надпочечник/верхний полюс почки) дифференциальный диагноз должен проводится с кровоизлиянием в надпочечник и опухолю почки (нефробластомой). Для диффенциального диагноза с гематомой необходимо учитывать сроки выявления образования (УЗИ плода во время беременности, после рождения), данные анамнеза (течение родов и раннего послеродового периода), а так же характерные визуализационные признаки (структура образования – наличие солидного компонента, характер кровотока). Кроме того необходимо проведение дообследования.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты); оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)

• исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)

  Опухолевыми маркерами для диагностики нейробластомы являются метаболиты катехоламинов (гомованилиловая (ГВК) и ванилминдальная кислоты (ВМК)). Оценка уровня ГВК и ВМК при нейробластоме проводится в моче. Возможно, проведение оценки уровня данных показателей при сборе суточной мочи или в разовой порции (метод высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии). Уровень ГВК и ВМК повышен у 85% больных с нейробластомой.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

• оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)

  Ранний возраст пациента, анатомическая локализация образования в области надпочечника и структурные изменения в печени, могут говорить о том, что у ребенка вероятнее всего имеет место нейрогенная опухоль (нейробластома - НБ). +
  Основными опухолевыми маркерами нейробластомы (НБ) являются нейрон-специфическая энолаза (НСЕ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), ферритин. +
  Нейрон-специфическая энолаза (НСЕ) - клеточно-специфический изофермент гликолитического фермента энолазы и является высокоспецифичным маркером нейронов и периферических нейроэндокринных клеток. Повышение уровня НСЕ может отмечается у пациентов с НБ и коррелировать со стадией и степенью распространенности опухолевого процесса. Оценка уровня НСЕ используется при диагностике, оценке ответа на проводимую терапию и при динамическом наблюдение у пациентов с НБ. +
  ЛДГ является неспецифическим опухолевым маркером и используются для косвенной оценки степени активности опухоли и распространения опухолевого процесса. +
  Клеточные линии и клетки нейробластомы секретируют ферритин, который по биохимическим характеристикам (гликолизированый, электрофоретические характеристики) отличается от того, который продуцируется нормальными клетками. Данный маркер может использоваться как прогностический фактор и чаще повышается у пациентов в метастатическими формами (4 и 4S стадии).
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: КТ/МРТ органов грудной клетки и брюшной полости; сцинтиграфия с 123I- метайодбензилгуанидином (МЙБГ)

• КТ/МРТ органов грудной клетки и брюшной полости

  КТ/МРТ ОГК и ОБП выполняются для оценки органной принадлежности выявленных образований, вовлечения соседних органов и структур в патологический процесс, оценки метастатического распространения опухолевых масс. Исследование выполняется с контрастным усилением.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

• сцинтиграфия с 123I- метайодбензилгуанидином (МЙБГ)

  МЙБГ являясь структурным аналогом норэпинефрина специфически захватывается переносчиками норэпинефрина и накапливается в цитоплазме и митохондриях клетки, а так как большинство клеток нейробластомы экспрессируют переносчики норэпинефрина – это и делает МЙБГ препаратом выбора для оценки распространенности процесса у пациентов с НБ. Благодаря высокой чувствительности и специфичности сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 123I или 131I (123I/131I –МЙБГ), широко используется для диагностики, стадирования/рестадирования, диагностики рецидива, планирования и проведения терапии у пациентов с нейробластомой (НБ).
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нейробластома левого надпочечника

• нейробластома левого надпочечника

  У ребенка трех месяцев жизни, по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и компьютерной томографии выявлено наличие объемного образования исходящего из левого надпочечника. Данное образование накапливает радиофармпрепарат при проведении сцинтиграфии с МЙБГ, что является специфичным для нейрогенных опухолей.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургическое вмешательство (биопсия/удаление образования) и пункция костного мозга из четырех точек с морфологическим исследованием субстрата

• хирургическое вмешательство (биопсия/удаление образования) и пункция костного мозга из четырех точек с морфологическим исследованием субстрата

  Хирургическое вмешательство на этапе первичной диагностики проводится, прежде всего, для гистологической верификации диагноза и для получения материала для цитогенетического исследования и лишь в отдельных случаях проводится радикальное удаление опухоли (при небольших размерах образования, отсутствие факторов риска по данным визуализации и при наличие низких факторов риска развития постоперационных осложнений). Возможно, выполнение биопсии метастатических очагов с целью получения материала для исследования и постановки диагноза. +
  У данного пациента по результатам обследования имеет место массивная гепатомегалия за счет метастатического поражения, таким образом, в качестве источника для получения материала для гистологического исследования, может быть выполнена биопсия печени. Кроме того, биопсия образований надпочечников может быть затруднена за счет массивной гепатомегалии.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)
  
  При нейробластоме в ряде случаев возможно поражение костного мозга. При 4 стадии заболевания отмечено поражение костного мозга в 80% случаев и при 4S – в 60%. Поражение костного мозга носит неравномерное распределение, что требует выполнение костно-мозговых пункций из 4-х точек и трепанобиопсия из 2-х точек.
  
  (2)

Правильный ответ: Нейробластома левого надпочечника, 1 стадия по INSS, амплификации гена MYCN не обнаружено, делеции 1р не обнаружено, делеции 11q23 не обнаружено. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004

• Нейробластома левого надпочечника, 1 стадия по INSS, амплификации гена MYCN не обнаружено, делеции 1р не обнаружено, делеции 11q23 не обнаружено. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004

  Учитывая радикальный характер операции (опухоль удалена полностью), отсутствие данных за метастатическое распространение опухоли по данным сцинтиграфии с МЙБГ и пункции костного мозга, может быть установлена 1 стадия заболевания. +
  В рамках протокола NB-2004 пациенты с 1 стадией нейробластомы, при отсутствие неблагоприятных цитогенетических маркеров (амплификации гена _MYCN_), стратифицируются в группу наблюдения. +
  Критерии для отнесения больного в группу наблюдения:
  
  • Стадия 1: все возрастные группы при отсутствии MYCN амплификации
  
  • Стадия 2: все возрастные группы при отсутствии MYCN амплификации и делеции 1р
  
  • Стадия 3: больные <2 лет с отсутствием MYCN амплификации и делеции 1р
  
  • Стадия 4S: больные <1 года (по определению) при отсутствии MYCN амплификации
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: динамическое наблюдение

• динамическое наблюдение

  Пациенты группы наблюдения в рамках протокола NB-2004, при отсутствие жизнеугрожающий симптомов (ЖУС), остаются под динамическим наблюдением.
  
  К ЖУС относятся следующие состояния:
  
  * Серьёзное ухудшение общего состояния
  
  * Серьёзные затруднения питания, ведущие к потере веса
  
  * Дыхательная недостаточность, определяемая по необходимости в дополнительной поддержке кислородом или по задержке СО2 в крови более 60 mmHg
  
  * Сосудистая недостаточность, определяемая по гипотензии или гипертензии в соответствии с возрастными нормами артериального давления
  
  * Печёночная недостаточность, определяемая по критериям печёночной токсичности 3 степени по уровням билирубина, фибриногена или тромбинового времени в соответствии с NCI-CTC международными критериями токсичности.
  
  * Почечная недостаточность, определяемая по нарастанию уровней мочевины или креатинина, а также по появлению гидроуретера или гидронефроза.
  
  * Новое вовлечение в процесс спинномозгового канала по данным контрольного МРТ, независимо от наличия или отсутствия симптомов.
  
  * Недостаточность других органов или систем
  
  У данного пациента опухоль была удалена радикально, неблагоприятных цитогенетических маркеров не выявлено, больной может быть оставлен под динамическим наблюдением.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выполнении дообследования (КТ/МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением)

• выполнении дообследования (КТ/МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением)

  Для верификации природы очагов в печени (исключения/подтверждения метастатического характера выявленных изменений) показано проведение дообследования в виде КТ/МРТ органов брюшной полости.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метастазы в паренхиму печени

• метастазы в паренхиму печени

  Учитывая установленный диагноз – нейробластома, у пациентки может развиться трансформация в 4/4S стадию. Выявленные изменения в печени могут носить метастатических характер. При подозрении на метастатическое поражение печени у детей с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства УЗИ печени желательно выполнять на оборудовании экспертного уровня с использованием линейных датчиков с частотой сканирования не менее 7 МГц. Изменения в печени могут быть, как в виде единичных очагов, так и виде диффузного поражения всей паренхимы. Следует особо подчеркнуть, что для 4S стадии НБ наиболее характерно диффузное поражение печени. При таком характере поражения печени результаты компьютерной томографии (КТ) могут носить ложноотрицательный характер. Показано, что из всех визуализационных методов выявления метастатического поражения печени при НБ наиболее информативным является МРТ. +
  В представленном случае по данным УЗИ и МРТ ОБП выявленные изменения по своим характеристикам наиболее вероятно имеют метастатический характер.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: динамическое наблюдение

• динамическое наблюдение

  По результатам проведенного дообследования у пациентки констатирована метастатическая прогрессия основного заболевания (появление очагов в печени), других метастатических очагов не выявлено. Учитывая, что данное событие произошло до достижения ребенком возраста 12 месяцев, метастазы ограничены паренхимой печени, имеет место трансформация в 4S стадию. Пациенты с 4S стадией в рамках протокола NB-2004 стратифицируются в группу наблюдения и проведение химиотерапии показано при появление жизнеугрожающих симптомов (например, за счет гепатомегалии). В данном клиническом случае имеют место единичные очаги в паренхиме печени, гепатомегалии нет, самочувствие удовлетворительное. Ребенок может быть оставлен под динамическим наблюдением.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метотрексата

• метотрексата

  Метотрексат является антиметаболитом группы структурных аналогов фолиевой кислоты. Ингибирует дигидрофолатредуктазу (ДГФ), превращающую дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, являющуюся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. +
  В схемы лечения нейробластомы данный препарат не входит.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 80-90

• 80-90

  В целом прогноз для пациентов с 4S стадией небластомы благоприятный. 5-Летняя общая выживаемость (ОВ) по данным разных авторов, составляет 85–88%. Для 4S стадии характерна способность к спонтанной регрессии, что определяет хороший прогноз, и пациенты с данной стадией заболевания относятся к группе низкого риска.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)