Торакальная хирургия - кейс 1 — задача № 1
Пациент Л., 65 лет, обратился к терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Л., 65 лет, обратился к терапевту.
Жалобы
На кровохарканье, кашель с выделением большого количества мокроты, повышение температуры до 37,9°С, одышку при физических нагрузках.
Анамнез заболевания
* Рос и развивался нормально
* Профессия: пенсионер
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: курение в течение 15 лет по 15 сигарет в день
* Аллергоанамнез: не отягощен
Анамнез жизни
* В течение 20 лет отмечает кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты.
* Полгода назад в течение 5 дней отмечалось кровохарканье, в больницу не обращался.
* Десять дней назад вновь усилился кашель, в мокроте снова появились прожилки крови, мокрота стала гнойной, повысилась температура тела.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Нормостенический тип телосложения, ИМТ 21,5 кг/м2, температура тела 37,3°С. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Грудная клетка имеет вид неправильного конуса, левая половина грудной клетке отстает при акте дыхания, при перкуссии - в нижних отделах левого легкого притупление перкуторного звука, в этой зоне - резкое ослабление дыхания при аускультации, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в минуту, SpO2 - 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 82 в минуту. АД одинаковое на обеих руках, 120/86 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления без особенностей. Отеков нет.
Результаты лабораторных исследований
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,0 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 108 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 40 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,81 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 70 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 27 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 300 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,1 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 8 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 73 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 5 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 10 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 33 |
| м. 2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 80 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | кровянистый | бесцветный |
| Характер | Слизисто-гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 7-8 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 3-4 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 6-7 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 35-40 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко – Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | обнаружены | нет |
Определение D-димера в сыворотке крови
D-димер – 120 мкг/л (пороговое значение ≤ 500 мкг/л)
Определение гликированного гемоглобина
5,9 % (норма до 7%)
Результаты инструментальных исследований
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
{nbsp}
*Заключение:* На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется гомогенное затемнение в верхней доле левого легкого.
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| Показатель | До пробы с бронхолитиком | После пробы с бронхолитиком | Должный/Фактич. | % от должных значений | Фактич. |
| % от должных значений | % изменений | ФЖЕЛ, л | 4,6/3,5 | 76 | 3,6 |
| 78 | ОФВ1, л/с | 3,5/1,86 | 53 | 1,90 | |
| 54 | 2 | ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 53 | ||
| 53 |
Электрокардиография
| Ритм | Синусовая тахикардия |
| ЧСС | 86 уд/мин |
| ЭОС | Норма |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Центральный рак верхней доли левого легкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение D-димера в сыворотке крови; общий анализ мокроты
- клинический анализ крови
Рекомендовано выполнять клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Лабораторная диагностика, стр.14) - определение D-димера в сыворотке крови
Данное обследование необходимо для оценки вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии с учетом кровохарканья и одышки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, стр. 13-14) - общий анализ мокроты
Рекомендовано выполнять клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты (для оценки клеточного состава, возможного определения атипичных клеток).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Лабораторная диагностика, стр.14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с тестом обратимости бронхиальной обструкции; электрокардиографию; рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- спирометрию с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при подозрении на ХОБЛ. В данном случае с учетом одышки необходимо оценить функцию внешнего дыхания пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Диагностика, стр. 15) - электрокардиографию
Для проведения дифференциальной диагностики необходимо провести электрокардиографическое исследование, чтобы исключить патологию сердечно-сосудистой системы
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Диагностика, стр. 18) - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Необходима для визуализации легочных полей при учете респираторных симптомов (кашель, локальные перкуторные и аускультативные изменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр.15)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Центральный рак верхней доли левого легкого
- Центральный рак верхней доли левого легкого
Учитывая клинические данные - кашель, кровохарканье, а также рентгенологические признаки - гомогенное затемнение в средней доле левого легкого, можно выставить данный диагноз
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, стр.13-14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки
- КТ органов грудной клетки
Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр.15)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ателектаз, гиповентиляцию, экспираторную эмфизему
- ателектаз, гиповентиляцию, экспираторную эмфизему
Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр. 14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделение торакальной хирургии
- отделение торакальной хирургии
Для уточнения диагноза, морфологической верификации, стадирования и выбора дальнейшей лечебной тактики
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальную терапию
- антибактериальную терапию
Показанием к применению антибиотиков является слизисто-гнойный характер мокроты, повышение температуры тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента.
Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа или его анатомическую и неанатомическую резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шейные и надключичные
- шейные и надключичные
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных зон
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Физикальное обследование, стр. 14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: флюорография
- флюорография
Методом раннего активного выявления рака легкого является флюорографическое исследование
(Национальное руководство по пульмонологии под ред. А.Г. Чучалина, 2009 г, раздел диагностика, стр. 460)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценки эффективности проводимой терапии
- оценки эффективности проводимой терапии
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением рентгенографии грудной клетки/компьютерной томографии. Рекомендуется проведение МРТ головного мозга, сканирования скелета – 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Профилактика и диспансерное наблюдение, стр. 39)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)