Онкология - кейс 178 — задача № 178
Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
Анамнез заболевания
В возрасте 18 лет диагностирован рак щитовидной железы T2N1M0.
Проведено лечение: субтотальная резекция щитовидной железы. Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: медуллярный рак с врастанием в сосуды шеи. В лимфоузлах шеи метастазы рака.
В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия на лимфатические узлы шеи, щитовидную железу, переднее средостение СОД-40 Гр.
Лучевая терапия на область щитовидной железы СОД-60 Гр.
Через 6 месяцев вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на уплотнение в области шеи.
Проведено лечение: футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака.
Через 3 месяца вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на увеличение размера живота.
Выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза, выявлены УЗИ-признаки асцита, опухоли правого яичника, кальцината правой доли печени.
Проведено лечение: экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.
Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака в яичник.
В послеоперационном периоде проведено 2 курса ПХТ о схеме: доксорубицин (СД=100 мг) + цисплатин (СД=150 мг). При контрольном обследовании через 2 месяца выявлено прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печени, отрицательная динамика.
Через 9 месяцев обратилась в онкологический диспансер с жалобами на слабость в правой руке, общее недомогание.
Проведено обследование: КТ органов грудной клетки: легочные поля умеренно эмфизематозные, легочный рисунок фиброзно изменен, по легочным полям очаговые изменения от 0,3 до 1,63 см с неровными контурами (в количестве ~33) больше в верхних долях (мтс). Деструктивные изменения в левой ключице, передних отделах 5 ребра метастаз.
КТ органов брюшной полости: метастазы в печени.
Остеосцинтиграфия: очаги патологической гиперфиксации РФП в костях свода черепа (теменная область справа), в левой ключице, в ребрах с обеих сторон, в грудном отделе позвоночника, в верхней трети правой плечевой кости, в подвздошных костях, в проекции проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости. Сцинтиграфические признаки характерны для очагового поражения костной системы вторичного характера. Пациентка консультирована химиотерапевтом, рекомендовано лекарственное противоопухолевое лечение: бисфосфонаты, МХТ по схеме: гемцитабин.
Пациентке проведено 4 курса МХТ гемцитабином, получала лечение бисфосфонатами.
Через 4 месяца появились жалобы на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
Пациентка направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70% на момент обращения.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по следующим заболеваниям: рак легкого, рак пищевода.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 167 см. Температура тела 35,1 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Умеренно выраженная головная боль. Тошноты, рвоты нет. ЧМН: зрачки Д=С, округлой формы, анизокории нет. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Двигательная сфера: без патологии. Сухожильные рефлексы Д=С, средней живости. Суставно-мышечное чувство сохранено. Системное головокружение и атаксия. Координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Высшие корковые функции не нарушены.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: комплексное УЗИ; сцинтиграфия костей скелета; рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях
- комплексное УЗИ
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1) - сцинтиграфия костей скелета
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1) - рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Прогрессирование заболевания через 12 месяцев после лечения: метастазы в головном мозге
- Прогрессирование заболевания через 12 месяцев после лечения: метастазы в головном мозге
Критерии диагноза:
Анамнез заболевания:
* В возрасте 18 лет у пациентки выявлен рак щитовидной железы, по поводу которого проходила лечение, отмечались рецидивы заболевания (локальный рецидив и метастатическое поражение других органов, в том числе головного мозга), в связи с чем проводилось противоопухолевое лечение.
* По данным МРТ головного мозга у пациентки выявлены множественные метастазы в головном мозге, самый крупный в области мозжечка с компрессией 4-го желудочка и окклюзионной гидроцефалией.
* Неврологический дефицит: мозжечковая симптоматика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
- нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
При метастазах в ЦНС в отдельных случаях целесообразно проведение нейрохирургической резекции с последующей лучевой терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
- хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
Проведение хирургического лечения рекомендуется: при наличии симптомного метастатического очага более 3 см в диаметре. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется также для установления/уточнения морфологического диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
- заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
По данным гистологического исследования в головном мозге метастаз рака щитовидной железы. Рекомендовано проведение онкологического консилиума для определения дальнейшей тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: облучение всего головного мозга
- облучение всего головного мозга
Проведение облучения всего головного мозга рекомендуется: пациентам после хирургического удаления метастатического очага.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
В настоящее время продолжаются клинические испытания по изучению эффективности применения в лечении таргетных препаратов, включающих сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, вандетаниб. Клинические улучшения наблюдаются у пациентов получавших вышеуказанную таргетную терапию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. +
Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
- каждые 2–3 месяца
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение по жизненным показаниям
- хирургическое лечение по жизненным показаниям
Проведение системной противоопухолевой терапии (химиотерапия и таргетная терапия) на первом этапе лечения рекомендуется пациентам с бессимптомным метастатическим поражением головного мозга при опухолях, чувствительных к лекарственному лечению и молекулярно-генетическими изменениями, определяющих возможность проведения таргетной терапии: у больных раком молочной железы (при наличии гиперэкспрессии Her-2); у больных немелкоклеточным раком легкого (при наличии EGFR мутации или ALK транслокации); меланомой (при наличии B-raf мутации).
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр глазного дна
- осмотр глазного дна
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)