Онкология - кейс 179 — задача № 179
Больная Л. 53 лет обратилась к онкологу в специализированную клинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л. 53 лет обратилась к онкологу в специализированную клинику
Жалобы
на кровянистые выделения из правого соска
Анамнез заболевания
Около недели назад стала отмечать скудные бурые выделения из правого соска, пачкающие белье
Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: сахарный диабет второго типа (уровень сахара крови 7-10 ммоль/л), диабетическая полинейропатия, гипертоническая болезнь II степени, 2 стадии. +
* Опухолевые заболевания в семье: отрицает
* Замужем. Роды-2. Аборт-5. Лактация до 1 года, без осложнений. Перименопауза.
* Аллергический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница!
* Профессиональные вредности отсутствуют
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
Результаты обследования
Физикальное обследование
St.localis: Молочные железы симметричные, не деформированы. При надавливании на ареолу на 11 часах из правого соска получено скудное кровянистое отделяемое. Кожа правой молочной железы не изменена, при пальпации узловых образований не выявлено.
Левые сосок и ареола не изменены, отделяемого из соска нет. Пальпаторно в ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
Дуктография, Маммография
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются. Злокачественных кальцинатов нет.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. Кожа, сосок и ареола не изменены. Злокачественных кальцинатов нет. Узловые образования не определяются. Патологические л/у не визуализируются.
*Заключение*: BIRADS 1 справа, BIRADS 1 слева. +
При контрастировании протоков на 11 часах справа (точка давления) визуализируется неравномерное расширение протока субареолярной зоны – на расстоянии 1 см от соска определяется дефект наполнения контрастом с нечеткими контурами. Внутрипротоковая папиллома? Рак?
Цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
Визуализируются сосочкоподобные структуры с гиалинизированной, а местами фиброваскулярной основой.
Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 26 МЕ/мл
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внутрипротоковая папиллома правой молочной железы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы; физикальное обследование; дуктография, маммография
- цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
При наличии патологических выделений из соска для постановки диагноза необходима цитологическая (мазки-отпечатки) или гистологическая (биопсия соска) верификация диагноза
Клинические рекомендации РООМ по цитологической диагностике заболеваний молочной железы (2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - физикальное обследование
Рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных). При осмотре необходимо обратить внимание на симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов. Определить наличие и характер выделений из сосков, наличие или отсутствие точки давления. При пальпации необходимо обратить внимание на размер и консистенцию лимфоузлов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - дуктография, маммография
При возникновении патологических выделений из сосков рекомендуется выполнить билатеральную маммографию и дуктографию
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации РООМ по лучевой и УЗИ диагностике молочных желёз (2016г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физикальный осмотр, цитологическое исследование выделений из соска, маммография + дуктография
- физикальный осмотр, цитологическое исследование выделений из соска, маммография + дуктография
Введение контрастного вещества при дуктографии целесообразно выполнить после физикального осмотра и взятия материала из соска для цитологического исследования.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации РООМ по лучевой и УЗИ диагностике молочных желёз (2016г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитологически верифицированного рака молочной железы
- цитологически верифицированного рака молочной железы
Генетическое тестирование рекомендуется при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрипротоковая папиллома
- внутрипротоковая папиллома
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Цитологически верифицирован.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
При цитологическом диагнозе внутрипротоковая папиллома в иммуногистохимическом исследовании нет необходимости, это не повлияет на тактику лечения
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: во всех случаях
- во всех случаях
Учитывая необходимость дифференцировать эту патологию с внутрипротоковым раком, а также высокий риск малигнизации (10-33%), лечение внутрипротоковой папилломы молочной железы обязательно.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
При диагнозе «внутрипротоковая папиллома молочной железы» основным методом лечения является хирургический в объеме секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием
- секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием
Учитывая доброкачественный характер новообразования, показана операция в объеме секторальной резекции молочной железы.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не меняется
- не меняется
В случае неподтвержденного диагноза «рак молочной железы» при срочном гистологическом исследовании объем операции не увеличивается при доброкачественных патологиях молочной железы. Тактика дальнейшего лечения - после получения планового гистологического исследования операционного материала.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гинеколога женской консультации
- гинеколога женской консультации
Пациенты с доброкачественными патологиями молочных желез после проведенного хирургического лечения требуют наблюдения гинеколога по месту жительства.
Приказ № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»" - после лечения пациентки с доброкачественными заболеваниями МЖ находятся на диспансерном наблюдении у гинеколога
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога
- возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога
Клинические рекомендации: Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Протоколы. Проект (Москва 2015) Раздел: «Принципы назначения МГТ (показания, дозы, режимы)»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D24
- D24
D24 Доброкачественное новообразование молочной железы
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)