Пульмонология - кейс 362 — задача № 362
Пациент 64-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 64-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, свистящее дыхание по ночам и при ходьбе, общая слабость, повышение температуры до 37,6°С.
Анамнез заболевания
Курил 40 лет по 1 пачке сигарет в день, последние 2 года не курит. В течение 10 лет отмечает кашель с мокротой по утрам. Около 5 лет беспокоит одышка и свистящее дыхание при нагрузке, периодически по ночам. Врачом поликлиники был поставлен диагноз «хронический бронхит». Обострения бронхита до 2-х раза в год, как правило, на фоне ОРВИ, сопровождаются увеличением и изменением характера мокроты. При затруднении дыхания использовал ингаляции сальбутамола. Полгода назад в связи с усилением одышки на фоне обострения заболевания проходил лечение в стационарне.. После выписки рекомендованную терапию не принимал. Ухудшение самочувствия в течение 3 дней, после перенесенной ОРВИ: увеличилось количество выделяемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, усилилась одышка, появилась субфебрильная температура по вечерам. Обратился к участковому терапевту, которым был направлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; наблюдается у кардиолога по поводу артериальной гипертензии 2 стадии 3 степени (по данным амбулаторной карты)
* Работал инженером-конструктором, в настоящее время – пенсионер.
* Алкоголь не употребляет. В течение 2-х лет не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена, отягощена по кардиальной патологии (мать умерла от инсульта).
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 85 кг, рост 164 см. ИМТ 32 кг/м². Температура 37,0оС. Кожные покровы обычной окраски, незначительно выраженный акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с удлиненным выдохом, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 106 в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется, размеры по Курлову 9-8-7 см. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (степень выраженности одышки), по CAT - 27 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *07.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 38 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 11 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,1 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 310 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 7,0 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 9 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 27 |
Определение уровня С-реактивного белка
С-реактивный белок 42 мг/л (N < 5)
Определение концентрации α1-антитрипсина
1,2 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка. Куполы диафрагмы уплощены.
Пульсоксиметрия
SpO2 86%
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ–64% должного, ОФВ1 исходный– 37% должного, после 4-х доз сальбутамола - 39% должного, ОФВ1/ФЖЕЛ–0,63.
{nbsp}
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести в стадии обострения. ДН 2 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня С-реактивного белка; развернутый общий анализ крови
- определение уровня С-реактивного белка
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови, коагулограмма с определнием D-димера (по показаниям), пульсоксиметрия, рентгенографии органов грудной клетки, а также электрокардиография.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрию
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови, коагулограмма с определнием D-димера (по показаниям), пульсоксиметрия, рентгенографии органов грудной клетки, а также электрокардиография.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови, коагулограмма с определнием D-димера (по показаниям), пульсоксиметрия, рентгенографии органов грудной клетки, а также электрокардиография.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести в стадии обострения. ДН 2 ст
- ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести в стадии обострения. ДН 2 ст
Диагноз ХОБЛ устанавлен на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования классификация ХОБЛ строится на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), выделяют 4 стадии заболевания
Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1v/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Е
- Е
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ
Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обстрений.
{nbsp}
{nbsp}
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средне-тяжелое
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Haemophilus influenzae_
- _Haemophilus influenzae_
Градация по GOLD: GOLD III
Вероятные возбудители: _Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis_ PRSP, Гр(-) энтеробактерии
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: моксифлоксацин «Респираторные» фторхинолоны
- моксифлоксацин «Респираторные» фторхинолоны
Градация по GOLD: GOLD III
Антибактериальные препараты: «Респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), Амоксициллин/клавуланат
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ через небулайзер
- фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ через небулайзер
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА или КДАХ, либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолон 30-40 мг/сут внутрь
- преднизолон 30-40 мг/сут внутрь
По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислородотерапию с использованием маски Вентури
- кислородотерапию с использованием маски Вентури
Кислородотерапия показана пациентам при значении SрO2 ≤ 92%.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего бета 2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)
- фиксированную комбинацию длительнодействующего бета 2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)
Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: умеклидиния бромид+вилантерол, гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, аклидиния бромид+формотерол.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа и пневмококковой инфекции
- гриппа и пневмококковой инфекции
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)