Пульмонология - кейс 363 — задача № 363
Больная А. 18 лет обратилась в аллерго-респираторный центр к врачу аллергологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная А. 18 лет обратилась в аллерго-респираторный центр к врачу аллергологу
Жалобы
На ежедневные приступы удушья, чувства заложенности в груди до 3 раз в сутки, в том числе ночные приступы 1-2 раза в неделю. Приступы возникают при интенсивной физической нагрузке, при контакте с домашней пылью во время уборки помещений, в период цветения растений весной, сопровождаются свистящим дыханием и малопродуктивным кашлем, ощущениями зуда носа, слезотечения и появлением покраснения глаз. Для купирования приступов по совету мамы, страдающей бронхиальной астмой, пользуется ингаляциями сальбутамола до 3-4 раз в сутки.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки приступы удушья беспокоят с детского возраста, ухудшение состояния отмечает в весенний период. Настоящее обострение связывает с цветением тополя, когда несколько дней назад проснулась ночью от приступа удушья, нехватки воздуха, свистящего дыхания (спала с открытым окном).
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Контакт с вирусными инфекциями, туберкулезом - отрицает
* В анамнезе атопический дерматит с 1 месяца, аллергическая реакция на цветение (тополь, полынь, полевые цветы), домашнюю пыль, цитрусовые, шерсть животных, орехи, морепродукты, куриный белок. Обследована у аллерголога.
* Частые ОРВИ в детском возрасте
* Студентка, подрабатывает в студенческой библиотеке.
* Вредные привычки – отрицает
* Социально бытовые условия удовлетворительные: проживает в 2-ух комнатной квартире с родителями и сестрой.
* Наследственность отягощена по материнской линии – мама (аллергический ринит и бронхиальная астма), сестра (атопический дерматит).
Объективный статус
* Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Масса тела 55 кг. Рост - 165 см., ИМТ = 20,2 кг/м2, периферические и лимфатические узлы не пальпируются.
* при осмотре зева и ротовой полости - слизистая розового цвета, без видимых изменений.
* грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
* при перкуссии – ясный легочный звук
* при аускультации – дыхание жесткое, сухие высокотональные хрипы над всей поверхностью легких при форсированном выдохе, ЧД – 17 в минуту.
* тоны сердца ясные, ЧСС 80 уд./мин., АД 115/75 мм рт. ст.
* живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
Результаты инструментального метода обследования
Спирометрия
| *Показатель* | *Результат, л* | *Результат %* | *После пробы, л* | После пробы % |
| ФЖЕЛ, л (%долж.) | 3,5 | 92 | 3,5 | 94 |
| ОФВ1, л (%ж.) | 2,7 | 68 | 3,5 | 91 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 0,73 | 72 | 0,74 | 73 |
| МОС25, л/сек (%долж.) | 2,17 | 62 | 3,2 | 97 |
| МОС50, л/сек (%долж.) | 2,75 | 63 | 4,0 | 93 |
| МОС75, л/сек (%долж.) | 2,79 | 64 | 4,3 | 94 |
Бронходилатационный тест
Бронходилатационный тест после 400 мкг сальбутамола положительный – прирост ОФВ1 составляет 23%. Абсолютный прирост – 800 мл.
Электрокардиография
Синусовый ритм с ЧСС 82 в 1 мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование уровня эозинофилов в мокроте
Уровень эозинофилов в индуцированной мокроте 5%
Исследование содержания эозинофилов в клиническом анализе крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47,3 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 8,1 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,1 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 230,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 84,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 31,2 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 335 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 3,9 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 2,0 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 4,0 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 3,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,50 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 14,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 71,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 72,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 5,0 | 8,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ мм\ч | 2 - 20 | 15 |
Исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
Содержание FENO в выдыхаемом воздухе 150 ppb
Результаты обследования
Оценка колебаний выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного периода времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона)
Результаты обследования
Частота дневных симптомов, частота ночных симптомов, наличие обострений и их выраженность, показатели ОФВ1 и ПСВ, разброс суточных показателей ПСВ
Ежедневные дневные симптомы, для снятия которых пользуется ингаляциями сальбутамола до 3-4 раз в сутки, ночные приступы 1-2 раза в неделю, обострения ежегодно, носят сезонный характер – весной в период цветения растений, показатели ОФВ1, л - 2,6л (68%), ПСВ до бронхолитика 250 л/мин., разброс суточных показателей ПСВ составляет 32%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемая
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бронходилатационный тест; спирометрию
- бронходилатационный тест
Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - спирометрию
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование содержания эозинофилов в клиническом анализе крови; исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO); исследование уровня эозинофилов в мокроте
- исследование содержания эозинофилов в клиническом анализе крови
Эозинофилия крови является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO). Тест обладает высокой специфичностью и средней чувствительностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - исследование уровня эозинофилов в мокроте
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать уровень эозинофилов в мокроте.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценки колебаний выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного периода времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона)
- оценки колебаний выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного периода времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона)
Вариабельность обструкции дыхательных путей определяется с помощью оценки колебаний выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного периода времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частоту дневных симптомов, частоту ночных симптомов, наличие обострений и их выраженность, показатели ОФВ1 и ПСВ, разброс суточных показателей ПСВ
- частоту дневных симптомов, частоту ночных симптомов, наличие обострений и их выраженность, показатели ОФВ1 и ПСВ, разброс суточных показателей ПСВ
При оценки тяжести астмы до начала лечения следует оценить частоту дневных симптомов, частоту ночных симптомов, наличие обострений и их выраженность, показатели ОФВ1 и ПСВ, разброс суточных показателей ПСВ
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю, ночных пробуждений из-за бронхиальной астмы, любого ограничения активности
- наличие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю, ночных пробуждений из-за бронхиальной астмы, любого ограничения активности
При оценке уровня контроля над течением астмы следует учитывать наличие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю, ночных пробуждений из-за БА, потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю, любого ограничения активности из-за БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объем терапии астмы, позволяющий достичь полный контроль над ее течением
- объем терапии астмы, позволяющий достичь полный контроль над ее течением
При оценке тяжести астмы после назначения лечения следует оценить
объем терапии астмы, позволяющий достичь полный контроль над ее течением
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемая
- Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемая
На наличие аллергической астмы указывает установленный в детстве атопический дерматит, выявленная при обследовании у аллерголога сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, шерсти животных, пыльце, цитрусовым, морепродуктам, наличие сезонного аллергического ринита, появление приступов удушья при контакте с домашней пылью и в период цветения тополя,
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
повышение содержания эозинофилов в мокроте (5%) и в крови – 640 кл в 1 мкл; увеличение FENO в выдыхаемом воздухе до 150 ppb;
(2)
На средне-тяжелую астму до начала лечения указывает ежедневное использование бета-агонистов, ночные симптомы более 2-х раз в неделю, снижение ОФВ1 до 68%, разброс показателей ПСВ от 20 до 30%;
(3)
О неконтролируемой астме свидетельствуют наличие дневных симптомов астмы более 2-х раз в неделю, пробуждение от симптомов астмы по ночам, потребность в бета-агонистах более 2-х раз в неделю;
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
У большинства больных с симптомами астмы, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2
Предпочтительный вариант : постоянный прием низких доз ИГКС при необходимости КДБА
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при условии, что достигнут контроль над течением астмы с помощью фармакотерапии
- при условии, что достигнут контроль над течением астмы с помощью фармакотерапии
АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров
- контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами БА и исключение этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вопросник по контролю над астмой ACQ-5
- вопросник по контролю над астмой ACQ-5
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) (Приложение Г1).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)