Лечебное дело - кейс 361 — задача № 361
Участковый терапевт прибыл к пациенту 49 лет на 6-й день болезни.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Участковый терапевт прибыл к пациенту 49 лет на 6-й день болезни.
Жалобы
на повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в груди, одышку, сухой кашель.
Анамнез заболевания
* Заболел остро с появления озноба, общего недомогания, головной боли, температура повысилась до 37,9ºС.
* Одновременно появились сухой кашель, небольшое першение в ротоглотке, заложенность носа.
* Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие (парацетамол, ибупруфен), амброксол, пил много жидкости (чай с лимоном, имбирем). В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,7ºС, усилились кашель и одышка, отметил чувство «заложенности» в груди. Дважды был послабленный стул.
Анамнез жизни
* Охранник в торговом центре. Работает посменно.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; пневмония двусторонняя (2 года назад), сахарный диабет II типа (принимает метформин); хронический бронхит (диагностирован несколько лет назад, дату не помнит).
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: проживает в отдельной квартире, разведен, детей нет.
* Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны не выезжал. Контактирует с большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной защиты (маска, перчатки) пользуется непостоянно.
Объективный статус
* Температура тела – 38,7ºС.
* Пациент нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, сыпи нет. На коже фаланг визуализируются несимметричные пятна, похожие на результат обморожения, умеренно болезненные, зудящие.
{nbsp}
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
* АД – 105/70 мм рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул однократный, полуоформленный. Мочеиспускание не нарушено.
* В сознании, адекватен, ориентирован в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
| Параметр | Результат |
| РНК Influenza virus A/H1N1 | Не обнаружено |
| РНК Influenza virus В | Не обнаружено |
| РНК hRSv - Respiratory Syncytial virus | Не обнаружено |
| РНК hCov - Coronavirus | Не обнаружено |
| РНК SARS‑CoV‑2 | Обнаружено |
| РНК hPiv - Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4 типов | Не обнаружено |
{nbsp}
Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
| Параметр | Результат |
| Anti-B19 IgM | Не обнаружено |
| Anti-B19 IgG | Не обнаружено |
| Anti-SARS-CoV-2 Ig M | Обнаружено |
| Anti-SARS-CoV-2 Ig G | Не обнаружено |
| Anti- Adv IgA | Не обнаружено |
| Anti- Adv IgG | Не обнаружено |
{nbsp}
Реакция латекс агглютинации на S-ген SARS‑CoV‑2
Реакция отрицательная
Результаты инструментальных методов обследования
Пульсоксиметрия
SрO2 – 95%
Компьютерная томография (КТ) легких
Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного препарата
{nbsp}
*Заключение:* наличие области уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы в обеих верхних долях (стрелки). КТ-картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, КТ-1.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови; ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
- иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S).
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1) - ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (КТ) легких; пульсоксиметрия
- компьютерная томография (КТ) легких
КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1) - пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией
- Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией
Учитывая острое начало заболевания с интоксикационного синдрома (озноб, лихорадка, головная боль); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа); появление на 6-й день признаков дыхательной недостаточности (чувство «заложенности» в груди, одышка), наличие кожных высыпаний по типу «псевдо обморожений»; данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, наличие сухих и влажных хрипов с обеих сторон, ЧДД – 28 в мин.), данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к SARS-CoV-2), данных инструментального обследования (снижение SрO2, наличие поражение легких в виде матового стекла КТ-1), а также данных эпидемиологического анамнеза (работа без СИЗ в месте массового скопления людей, где возможно инфицирование новой коронавирусной инфекцией), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие двусторонних сухих и влажных хрипов, выраженной одышки на 6-й день болезни на фоне усиления интоксикационного синдрома, нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp} < 25
- {nbsp} < 25
«Эмпирическая» визуальная шкала
Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в обоих легких:
1. Отсутствие характерных проявлений (КТ‑0)
2. Минимальный объем/распространенность < 25% объема легких (КТ‑1)
3. Средний объем/распространенность 25‑50% объема легких (КТ‑2)
4. Значительный объем/распространённость 50‑75% объема легких (КТ‑3)
5. Субтотальный объем/распространённость > 75% объема легких (КТ‑4)
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптом «матового стекла»
- симптом «матового стекла»
Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и органах грудной полости при имеющейся/подозреваемой COVID 19 пневмонии представлены в Приложении 1 А. Рекомендации по формулировке заключения КТ:
вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19
(рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI)
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лимфопения
- лимфопения
У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательную госпитализацию
- обязательную госпитализацию
Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фавипиравира
- фавипиравира
В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, молнупиравир, нирматрелвир+ритонавир, ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная], умифеновир и интерферон-альфа.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов
- антикоагулянтов
Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих схем лечения.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 недели
- 2 недели
При выписке пациентов из стационара:
– предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина на время самоизоляции;
– возможно возобновить прием метформина, арГПП‑1, иНГЛТ2 через 2 недели в случае полной реконвалесценции пациента.
– продолжение антикоагулянтов до полного выздоровления
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-интерферона
- альфа-интерферона
В качестве специфической профилактики рекомендовано применение препаратов альфа-интерферона.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)