Онкология - кейс 54 — задача № 54

Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением

• МРТ головного мозга с контрастным усилением

  Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020
  
  (1)

Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование – определение первичной структуры кодирующей части генов _BRCA1, BRCA2 и CHEK2_ на предмет наличия герминальных мутаций 185delAG, 4153delA, 5382insC, 3875del4, 3819del5, C61G, 2080delA в гене _BRCA1_, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций 1100delC, I157T, IVS2+1G>A в гене _CHEK2_, ассоциированных с высоким риском развития одно- двухстороннего рака молочной железы и рака яичников, рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, меланомы и щитовидной железы; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства

• молекулярно-генетическое исследование – определение первичной структуры кодирующей части генов _BRCA1, BRCA2 и CHEK2_ на предмет наличия герминальных мутаций 185delAG, 4153delA, 5382insC, 3875del4, 3819del5, C61G, 2080delA в гене _BRCA1_, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций 1100delC, I157T, IVS2+1G>A в гене _CHEK2_, ассоциированных с высоким риском развития одно- двухстороннего рака молочной железы и рака яичников, рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, меланомы и щитовидной железы

  Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности желательно генетическое консультирование и определение мутации BRCA1, BRCA2 и CHEK2.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

  Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
  
  (1)

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства

  Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
  
  (1)

Правильный ответ: Рак яичников T1СN0M0.
Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.

Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.

Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.

Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.

Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.

Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.

• Рак яичников T1СN0M0.
  Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
  
  Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
  
  Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
  
  Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
  
  Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
  
  Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.

  Критерии диагноза:
  
  * Анамнез заболевания: с 2010 года пациентка проходила лечение по поводу рака яичника с непродолжительными периодами ремиссии заболевания.
  
  * Описание МРТ головного мозга: в правой височно-теменной области определяется объемное образование, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком (для метастатических опухолей характерны описанные выше признаки: четкие контуры, выраженная зона перифокального отека мозгового вещества, накопление контрастного препарата образованием).
  
  * Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, когнитивные нарушения.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: морфологическое исследование

• морфологическое исследование

  Диагноз рак яичников/метастазы рака яичников устанавливается на основании гистологического материала, полученного во время операции или при биопсии на дооперационном этапе. При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства лечение начинается с химиотерапии, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологического исследования, уровня СА125 и клинической картины.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
  
  (1)

Правильный ответ: проведения химиотерапии

• проведения химиотерапии

  Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
  
  (1)

Правильный ответ: химиотерапевтического лечения

• химиотерапевтического лечения

  Проведение системной противоопухолевой лекарственной терапии, основанной на гистологических и молекулярных характеристиках первичной опухоли и с учетом предшествующего лечения следует рассматривать для большинства пациентов с МГМ.
  
  Для выбора тактики противоопухолевой лекарственной терапии целесообразно учитывать молекулярно-генетические характеристики МГМ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: каждые 2–3 месяца

• каждые 2–3 месяца

  Оценка эффективности лечения при МГМ проводится по критериям RANO (табл.). +
  Оценка эффективности лечения экстракраниального опухолевого процесса проводится по критериям RECIST.
  
  |===
  | |Полная регрессия |Частичная регрессия |Стабилизация |Прогрессирование
  болезни
  |Измеряемые очаги (>1,0 см) |Нет |Уменьшение на ≥30 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в срав нении с исходными данными |Уменьшение на <30 % или увеличение на ≤20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными данными |Увеличение на ≥20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходным данными
  |Неизмеряемые очаги (<1,0 см) |Нет |Стабильны или уменьшаются |Стабильны или уменьшаются |Появление новых очагов (если ранее не выявлялись и стали определяться как минимум в двух проекциях)
  |Новые очаги |Нет |Нет |Нет |Появление новых очагов
  |Кортикостероиды |Нет |Доза стабильна или снижается |Доза стабильна или снижается
  |Не оцениваются
  |Неврологическое состояние |Стабильно или улучшилось |Стабильно или улучшилось
  |Стабильно или улучшилось |Ухудшилось
  |Критерии оценки эффекта |Сочетание всех факторов |Сочетание всех факторов
  |Сочетание всех факторов |Наличие любого из указанных факторов
  |===
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургический

• хирургический

  В случае прогрессии таргетных очагов и множественного (>5) числа МГМ, рассматривается проведение стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии/гипофракционирования или ОВГМ (если не проводилось в 1-й линии терапии) или нейрохирургическое лечение (в соответствии с п. 3.1–3.2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лучевую терапию

• лучевую терапию

  Послеоперационная СРТ проводится через 3-4 недели после нейрохирургического лечения. В зависимости от объема послеоперационной полости дозы ионизирующего излучения составляют: <4.2 cм3 – 20 Гр; ≥4.2 - <8.0 cм3 – 18 Гр; ≥8.0 - <14.4 cм3 – 17 Гр; ≥14.4 - <20.0 cм3 – 15 Гр; ≥20.0 - <30.0 cм3 – 14 Гр. При объеме послеоперационной полости >8 cм3 оптимальным лечением является проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в первые 1–2 года — каждые 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев

• в первые 1–2 года — каждые 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев

  Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: «Стероидные язвы», синдром Иценко-Кушинга, инфекционные осложнения, гипергликемия

• «Стероидные язвы», синдром Иценко-Кушинга, инфекционные осложнения, гипергликемия

  Глюкокортикоиды являются эффективными терапевтическими средствами во многих случаях, но необходимо учитывать то, что они могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение АД), стероидный диабет, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивляемости организма к инфекциям.
  
  Фармакология : учебник / Харкевич Д. А. - 10-е изд. , испр. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-0850-6
  
  (1)

Правильный ответ: симптоматическая терапия

• симптоматическая терапия

  Прием гастропротективных средств, профилактика стероидного диабета: ограничение потребления углеводов, при необходимости инсулинотерапия, при инфекционных осложнениях противовирусная, антибактериальная, противогрибковая терапия.
  
  Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов. - Киров: Кировская государственная медицинская академия , 2007. - 96 с.
  
  Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Глюкокортикоидные препараты. -- Смоленск, 1997.-- 64 с.