Ревматология - кейс 116 — задача № 116
Мужчина 60 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту.
Жалобы
На слабость, обильное мочеотделение преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания
Более 15 лет страдает подагрой с ежегодными рецедивами артрита первого плюснефалангового сустава. Для купирования принимал индометацин, с эффектом. Диету с низким содержанием пуринов не соблюдал, приверженности к терапии аллопуринолом нет. Более 5 лет артериальная гипертензия с подъемами АД до 160/100 мм рт ст, принимает амлодипин. Последние полгода появились никтурия, полиурия. Со слов больного год назад выявлено повышение креатинина в моче.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: ОРВИ.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки- курение 1 пачка в день 30 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы физиологической окраски, эластичность и тургор кожи в норме. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в 1 мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Синдром поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130-160 г\л | 105 |
| Гемотакрит | 35,0-47,0% | 41,7 |
| Эритроциты | 4,0-6,0*1012/л | 5,37 |
| Тромбоциты | 180-360 | 210 |
| Лейкоциты | 4,0-9,0 | 7,5 |
| Палочкоядерные | 1-6% | 5 |
| Сегментоядерные | 42-72% | 18 |
| Эозинофилы | 0,5-5% | 1 |
| Базофилы | 0-1% | 0 |
| Лимфоциты | 19-37% | 70 |
| Моноциты | 3-11% | 6 |
| СОЭ | 2-20 мм/ч | 30 |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Значение |
| Общий белок | 64-82 г/л | 70 |
| Альбумин | 32-48 г/л | 40 |
| Мочевина | 2,5-6,4 ммоль/л | 6,0 |
| Креатинин | 53-115 мкмоль/л | 170 |
| Холестерин общий | 1,4-5,7 ммоль/л | 5,9 |
| Триглицериды | 0,20-1,70 ммоль/л | 2,0 |
| Биллирубин общий | 3,0-17,0 мкмоль/л | 10,3 |
| Биллирубин прямой | 0,0-3,0 мкмоль/л | 2,0 |
| АЛТ | 15,0-61,0 ед/л | 15,0 |
| АСТ | 15,0-37,0 ед/л | 19,0 |
| Щелочная фосфатаза | 50,0-136,0 ед/л | 64,0 |
| Мочевая кислота | 155,0-428,0 мкмоль/л | 598 |
| Глюкоза | 3,89-5,83 ммоль/л | 4,0 |
Общий анализ мочи
| Количество | 130 мл | НОРМА |
| Цвет | желтый | Норма |
| Прозрачность | Мутная | Прозрачная |
| Реакция | кислая | Слабо-кислая |
| Удельная плотность | 1005 | 1010-1030 |
| Белок | 0,08 г/л | - |
| Уробилин | Отсутствует | - |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения | 1-2 |
| Эритроциты | 8-10 в поле зрения | 0-1 |
| Цилиндры | отсутствуют | Единичные |
| Эпителий | отсутствует | Единичные |
| Бактерии | отсутствуют | - |
| Слизь | нет | - |
| Соли | Ураты в большом количестве | - |
Анализ кала на скрытую кровь
Отрицательный
Общий анализ мокроты
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| Количество | 15 | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | Бесцветный | бесцветный |
| Характер | Слизистый | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 10-20 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | нет | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | нет | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Результаты инструментального метода обследования
Расчётная СКФ
СКФ =50 мл/мин/1,73 м2 (N>60)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани: Повышенная альбуминурия/протеинурия, Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1) - общий анализ мочи
Снижение плотности мочи-нарушение концентрационной функции почек при хроническом интерстициальном поражении почек, развитии ХПН
Протеинурия-как правило небольшая характерна для интерстициального поражения почек
Гематурия-характерный признак, обусловлена повреждениями солями мочевой кислоты
Лейкоцитурия-чаще лимфоцитурия
Кристаллурия-соли мочевой кислоты
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1) - клинический анализ крови
Выявление изменений показателей периферической крови, имеющих диагностическое значение. Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расчётную СКФ
- расчётную СКФ
Всем лицам с наличием хотя бы одного из факторов риска ХБП следует проводить регулярные обследования с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронической болезни почек
- хронической болезни почек
Под хронической болезнью почек следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течении более 3х месяцев. Под маркерами повреждения следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабороторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесс в почечной ткани
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уратный нефролитиаз, иммунный гломерулонефрит
- уратный нефролитиаз, иммунный гломерулонефрит
Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
- Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
Клиническая картина хронического тубулоинтерстициального нефрита однотипна и состоит из гипертензионного, мочевого синдромов и синдрома почечной дисфункции. При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите может наблюдаться полиурия, обусловленная нарушением концентрационной способности почек, Частота гипертензионного синдрома составляет 33,3 - 60%, Мочевой синдром представлен гематурией и/или невысокой протеинурией.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острым почечным повреждением
- острым почечным повреждением
В течении хронического тубулоинтерстициального нефрита могут наблюдаться эпизоды острого нарушения функции, в частности, при развитии острой мочекислой блокады или в следствии действия НПВС, принимаемых по ходу обострения подагрического артрита.
В пользу ХПН свидетельствует длительная продолжительность мсимптомов (никтурия, полиурия), наличие анемии, АГ и признаков нефросклероза по данным УЗИ
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: олиго-анурия, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ артрита
- олиго-анурия, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ артрита
В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать: Не купирующийся на амбулаторном этапе подагрический артрит; наличие у пациента сопутствующих заболеваний - почечная недостаточность - осложняющее подбор лекарственной терапии подагры в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрческой артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией
- персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрческой артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией
Рекомендуется проведение уратснижающей терапии всем пациентам со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой приступа ≥2 в год), хроническим артритом, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: питьевого режима, низкопуриновой диеты
- питьевого режима, низкопуриновой диеты
Рекомендуется обучение каждого пациента правильному образу жизни (уменьшение веса при ожирении, диета с ограничением пуринов животного происхождения, уменьшение приема алкоголя, особенно пива, подслащенных сахаром напитков)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лозартан
- лозартан
Лозартан вызывает умеренное повышение экскреции мочевой кислоты, снижение уровня мочевой кислоты происходит медленно, что предотвращает возможное развитие обострений суставного синдрома у больных подагрой. Применение лазортана вызявыает увеличение pHмочи, что может предотвращать осаждение мочевой кислоты и камнеобразование в почках и мочевых путях
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, противотуберкулезные средства, циклоспорин
- тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, противотуберкулезные средства, циклоспорин
Приём диуретиков, особенно тиазидных и петлевых способствует росту урикемии, частоте обострений аритрита, что лимитурует их назначение пациентам с подагрой.
К наиболее значимым факторам риска подагры относятся прием ряда лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина А, салицилатов).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХПН, хроническая свинцовая интоксикация
- ХПН, хроническая свинцовая интоксикация
Вторичная подагра может развиваться в связи с наличием свинцовой интоксикации, ХБП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)