Фтизиатрия - кейс 200 — задача № 200

Правильные ответы: исследования мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) на микобактерии туберкулеза (МБТ); плевральной пункции с исследованием плевральной жидкости; пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

• исследования мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) на микобактерии туберкулеза (МБТ)

  Двукратное исследование диагностического материала (мокроты, промывных вод бронхов) на наличие МБТ бактериологическими и молекулярно-генетическими методами.
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

• плевральной пункции с исследованием плевральной жидкости

  Плевральная пункция - пункция плевральной полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры, при наличии в ней жидкости. Показания к проведению плевральной пункции - экссудативный плеврит.
  
  Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей / В. М. Шайтор. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024
  
  (1)
  
  При плевральном выпоте проводят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования плевральной жидкости.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

• пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки; рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости; видеотораскопию с биопсией плевры

• спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки

  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости

  Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет выявить минимальное количество жидкости (свободной или осумкованной), а также определить утолщение плевры и эхогенный характер экссудата.
  
  Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  Ультразвуковые признаки: жидкость в плевральной полости, утолщение плевры
  
  Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей / В. М. Шайтор. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024.
  
  (1)

• видеотораскопию с биопсией плевры

  Торакоскопия обычно применяется, когда менее инвазивные методики (торакоцентез, чрескожная закрытая биопсия плевры) не дают диагностической информации.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)
  
  Биопсия плевры, осуществляемая в процессе торакоскопии, пункции плевры или интраоперационно, позволяет провести дифференциальную диагностику между неспецифическими плевритами и выпотами туберкулезной или злокачественной природы.
  
  Фролькис, Л. С. Справочник фельдшера фельдшерско-акушерского пункта / Л. С. Фролькис, Б. Д. Грачев, Е. А. Мухина [и др. ]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(--) осложнения: туберкулезный плеврит справа

• Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(--) осложнения: туберкулезный плеврит справа

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * жалоб пациента - повышение температуры до 37,5°С, потливость, недомогание, боли в грудной клетке, сухой кашель, данных анамнеза жизни (контакт с длительно кашляющими сотрудниками);
  * Данных КТ- органов грудной полости - в верхней доле в проекции S1 на границе с S3 определяется очаг 11х10 мм с множественными очагами рядом от 2 до 3-4 мм с фиброзными тяжами к паракостальной плевре. В S3 очаг 7х8 мм с кальцинатом с мелкими очагами в прилежащей ткани.
  * Наличия сопутствующей патологии (язвенная болезнь желудка, курит);
  * Лимфоцитарный характер экссудата;
  * Методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены,
  * в плевральной жидкости методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину не определялась;
  * Видеотораскопия с биопсией плевры: на плевре имеются множественные белесоватые бугорки, выступающие над поверхностью плевры, покрытые фибрином. Взята биопсия париетальной плевры.
  Биопсия: эпителиоидно-клеточные казеифицирующиеся гранулемы.
  * Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – папула 18 мм.
  
  Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента);
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: перифокальным

• перифокальным

  Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулёзного воспаления в лёгком. Его наблюдают у больных с первичным комплексом, диссеминированным, очаговым, инфильтративным, кавернозным туберкулёзом. Сначала поражение плевры бывает локальным, с выпадением фибрина, но затем появляется серозный или серозно-фибринозный экссудат.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава: Туберкулезный плеврит. Патогенез и патологическая анатомия.
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения: без наличия бактериовыделения: при отсутствии клинически установленной МЛУ МБТ, пре-ШЛУ МБТ, ШЛУ МБТ (без риска МЛУ МБТ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется лечение пациентов по РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза (без риска МЛУ-ТБ) проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавдения сохраняющейся микробной популяции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: противопоказано

• противопоказано

  Глюкокортикоидные гормоны - может привести к образованию язв ЖКТ и развитию желудочно-кишечных кровотечений (маловероятно при разовом назначении).
  
  Тараканов, А. В. Лекарства при оказании скорой медицинской помощи : руководство для врачей и фельдшеров / А. В. Тараканов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)
  
  При применении препаратов ГК может возникать ряд отрицательных явлений.Замедление процессов регенерации ткани (заживления), что способствует ухудшению течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и образованию изъязвлений на слизистых оболочках (стероидная язва).
  
  Аляутдин, Р. Н. Лекарствоведение : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанская, Н. Г. Преферанский [и др. ]. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  Физические упражнения при экссудативном плеврите следует назначать как можно раньше, не позднее 2-3-го дня от начала заболевания, так как формирование спаечного процесса начинается практически сразу. Тонкие волокна фибрина при выполнении специальных динамических дыхательных упражнений легко растягиваются и разрушаются. Искусственное ограничение больным экскурсии грудной клетки из-за боли приводит к прорастанию спаек соединительной тканью и формированию собственно спайки.
  
  Епифанов, В. А. Лечебная физическая культура : учебное пособие / Епифанов В. А. , Епифанов А. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: продлена

• продлена

  Решением врачебной коммиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: прекратить химиотерапию

• прекратить химиотерапию

  При повышении уровня трансаминаз ≥ 3N в сочетании с повышением общего билирубина ≥2N и/или симптомами гепатита, а также при любом повышении трансаминаз ≥5N прекратить химиотерапию до разрешения гепатита. Отменить препараты с известным гепатотоксическим действием, назначенные в составе терапии сопровождения;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения

• переход на фазу продолжения лечения

  Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге: очаги, где проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками;
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)