Пульмонология - кейс 244 — задача № 244
Пациент В., 69 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 69 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
На общую слабость, кашель с мокротой слизистого характера, выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, периодически усиливающуюся до степени удушья по ночам, отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
Больше 15 лет беспокоит кашель, периодически с мокротой, около 5 лет назад стал отмечать одышку при ходьбе. Обследовался и лечился в отделении пульмонологии, где был поставлен диагноз хронической обструктивной болезни легких. С того времени постоянно пользуется ингаляциями форадила, дополнительно использует беродуал для купирования одышки. В течение последних 5 месяцев отмечает появление отеков на ногах к вечеру. Ухудшение самочувствия в течение недели, после того как вскопал огород (избыточная физическая нагрузка): наросла одышка до степени удушья, приступообразный ночной кашель, плохо спал из-за этого по ночам, усилились отеки на ногах. Обратился к участковому терапевту, который дал направление на стационарное лечение.
Анамнез жизни
Работал крановщиком на стройке, после инфаркта – инвалид 2 группы. +
Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение многих лет, последние два года не курит. +
Аллергический анамнез без особенностей. +
Наследственность по легочной патологии не отягощена. +
Туберкулез у себя и родственников отрицает. Флюорографическое обследование проходит ежегодно, последний раз – 6 месяцев назад – без очаговых и инфильтративных теней. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, два года назад перенес инфаркт миокарда, наблюдается у кардиолога, постоянно принимает карведилол, кардиомагнил и розувастатин.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Ортопноэ. ИМТ = 25 кг/м2. Температура 36,60С. Отмечается цианотичность лица, кистей рук, набухлость шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с некоторым укорочением в нижне-боковых отделах, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям, в нижне-боковых отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 102 в мин., АД 115/80 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову 11х10х9 см. +
Отеки стоп, нижней трети голеней. Стул, диурез без особенностей. +
По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 32 балла.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 148 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 10,5 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,9 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы пал., % | 1 - 6 | 4 |
| Нейтрофилы сегм.% | 47 - 72 | 74 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 16 |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Тени корней несколько расширены, полнокровны. Легочный рисунок усилен за счет бронхо-сосудистого компонента. Сердце расширено в поперечнике за счет правых отделов.
Пульсоксиметрия
SpO2 86%
Спирометрия
ЖЕЛ–62% должного, ОФВ1–52%, ОФВ1/ЖЕЛ–66%
Результаты обследования
Бронходилатационный тест
Прирост ОФВ1 после ингаляции двух доз сальбутамола – 5% от исходного показателя.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда (ФВ 44%). Нарушение локальной сократимости: акинезия задне-диафрагмальной области. Легочная гипертензия 1 ст.
Результаты обследования
Бодиплетизмография
Нарушение биомеханики дыхания 3ст. по типу генерализованной обструкции с преобладанием в центральном отделе. Общая емкость легких в пределах нормы, выявлены изменения по типу гиперинфляции 3 ст. Функциональный компонент в центральном отделе (бронхоспазм) 28%. Выявлен синдром утраты легкими эластических свойств
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ среднетяжелое течение в стадии тяжелого обострения. ИБС. Кардиосклероз постинфарктный. ХСН 2Б ст. ФК 3. ДН 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутый общий анализ крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях; пульсоксиметрия; спирометрия
- обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - пульсоксиметрия
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - спирометрия
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилатационного теста
- бронходилатационного теста
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью
- венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью
Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от воспалительного заболевания легких. Ассиметричные, локальные и ретикулярные изменения являются общими как для СН, так и для ХОБЛ.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018г.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нельзя считать достоверными
- нельзя считать достоверными
При верификации ХОБЛ у больных ХСН важно не производить спирометрию во время декомпенсации СН в условиях задержки жидкости. Оценку респираторной функции целесообразно проводить в условиях стабильной СН по крайней мере в течение последних 3 месяцев для того, чтобы избежать эффекта обструкции бронхов за счет задержки жидкости в паренхиме легких.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне СН.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бодиплетизмографии
- бодиплетизмографии
Наличие воздушных ловушек, гиперинфляции (увеличение отношения остаточный объем/общая емкость легких (RV/TLC) может служить маркером истинной ХОБЛ, в том числе у пациентов с ХСН с симптомами застоя.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне СН.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ среднетяжелое течение в стадии тяжелого обострения. ИБС. Кардиосклероз постинфарктный. ХСН 2Б ст. ФК 3. ДН 2
- ХОБЛ среднетяжелое течение в стадии тяжелого обострения. ИБС. Кардиосклероз постинфарктный. ХСН 2Б ст. ФК 3. ДН 2
Тяжесть состояния пациента обусловлена коморбидной патологией, взаимовлиянием ХСН и ХОБЛ (два основных диагноза). До настоящего обострения течение ХОБЛ было средней тяжести, о чем свидетельствует объем назначенной ранее терапии, отсутствие обострений. Присоединение ХСН после перенесенного инфаркта усугубило течение ХОБЛ.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне СН.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивная вентиляция легких
- неинвазивная вентиляция легких
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст.)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
В настоящее время установлено двунаправленное кардиопульмональное воздействие блокаторов ИАПФ при ХОБЛ, что позволяет позиционировать ИАПФ как препараты выбора при ХОБЛ.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 5.3. Терапия ХСН на фоне ХОБЛ.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: могут улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних, снижают риск смерти, уменьшают частоту обострений
- могут улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних, снижают риск смерти, уменьшают частоту обострений
Кардиоселективные БАБ, такие как метопролол, бисопролол, небиволол могут с успехом применяться при ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии. Показаны положительные эффекты БАБ при ХОБЛ: снижение риска смерти, уменьшение частоты обострений.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 5.3. Терапия ХСН на фоне ХОБЛ.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительнодействующих антихолинэргических препаратов
- длительнодействующих антихолинэргических препаратов
У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)