Эндокринология - кейс 76 — задача № 76

Правильные ответы: антитела к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ); тиреотропный гормон (ТТГ)

• антитела к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ)

  Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови). Cпецифическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021
  
  (1)

• тиреотропный гормон (ТТГ)

  Этот параметр изменяется в первую очередь и поэтому является наиболее точным для диагностики тиреотоксикоза.
  
  Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови) (уровень А).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ щитовидной железы; сцинтиграфию щитовидной железы

• УЗИ щитовидной железы

  Этот метод необходим для исключения наличия узловых образований, оценки эхо-структуры и объема щитовидной железы. +
  С помощью УЗИ определяется объем и ЭХО-структура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при аутоиммунном тиреотоксикозе равномерно снижена, ЭХО-структура обычно однородная, кровоснабжение усилено.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021
  
  (1)

• сцинтиграфию щитовидной железы

  Сцинтиграфия щитовидной железы чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция -99mTc,123I, реже131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. В ряде случаев автономия может носить диффузный характер, за счет диссеминации автономно функционирующих участков по всей ЩЖ.
  
  По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или струмэктомии, о наличии эктопированной ткани.
  
  Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба(уровень В). +
  В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при узловом и многоузловом зобе показана даже если уровень ТТГ находится в области нижней границе нормы.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: Амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа

• Амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа

  В клинической практике часто отмечается развитие гипертиреоза (а также бессимптомных изменений показателей функции щитовидной железы) после лечения амиодароном. Выделяют два варианта гипертиреоза, вызванного амиодароном: I типа (повышенная продукция Т 4 и Т 3, вызванная йодом) и II типа (деструктивный тиреоидит, сопровождающейся преходящим выделением Т 4 и Т 3 с последующим снижением функции щитовидной железы). Хотя лечение амиодароном может быть продолжено на фоне эффективной заместительной терапии гормонами щитовидной железы, в случае развития гипертиреоза его следует отметить. Тиреотоксикоз может также развиться после отмены амиодарона.
  
  Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, 2012 г.
  
  (1)
  
  5.9. Гипертиреоз

Правильный ответ: функциональной автономией щитовидной железы

• функциональной автономией щитовидной железы

  Функциональная автономия щитовидной железы как правило развивается у лиц пожилого возраста и характеризуется тем, что узловое образование приобретает автономию и независимо от влияния гипофиза начинает продуцировать гормоны щитовидной железы. Это проявляется клиникой тиреотоксикоза. Именно поэтому у данного пациента необходимо проводить дифференциальную диагностику с этой патологией. +
  Хронический аутоиммунный тиреоидит характеризуется разрушением тиреоцитов под действием цитотоксических Т-лимфоцитов, это приводит к возникновению гипотиреоза. +
  Послеродовой тиреоидит развивается в первые 2-4 месяца после родов и характеризуется возникновением транзиторного тиреотоксикоза. +
  Многоузловой эутиреоидный зоб характеризуется нормальным уровнем гормонов щитовидной железы в крови. +
  Тиреотоксикоз у пациентов с узловым/многоузловым зобом возникает вследствие развития функциональной автономии узла ЩЖ. Автономию можно определить как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора – ТТГ гипофиза. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве. Если продукция тиреоидных гормонов автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного разовьется тиреотоксикоз. Такое событие может произойти в результате естественного течения узлового зоба или после поступления в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками или в составе йодсодержащих фармакологических средств. Процесс развития функциональной автономии длится годами и приводит к клиническим проявлениям функциональной автономии, в основном, у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет) (уровень В).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом, 2014 г.
  
  (1)
  
  {nbsp} 2. Определение, принципы диагностики

Правильный ответ: назначение Тиамазола по схеме «Блокируй»

• назначение Тиамазола по схеме «Блокируй»

  Тиамазол должен быть использован для лечения 1 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, и глюкокортикостероиды - для лечения 2 типа амиодарон- индуцированного тиреотоксикоза.
  
  Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2 приема). На фоне такой терапии спустя 4 — 6 недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т4. Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с явным тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлин — 120 мг/сут на 3 — 4 приема или длительнодействующие препараты, например, конкор 5 мг/сут., атенолол — 100 мг/сут однократно)
  
  Радиойодтерапия может привести к неконтролируемому пароксизму фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение возможно, однако риск осложнений более высокий, чем применение тиреостатиков.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: агранулоцитоза (абсолютное количество нейтрофилов <0,5х109/л)

• агранулоцитоза (абсолютное количество нейтрофилов <0,5х109/л)

  Агранулоцитоз является побочным эффектом тиреостатиков. +
  При наличии лихорадки срочно исследуется клинический анализ крови. При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов <1,5х109/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х109/л), тиреостатик отменяется пожизненно, пациент госпитализируется, назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра внутривенно. Возможно применение препаратов гранулоцит-колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) в дозе 5 мкг/кг/сутки подкожно или внутривенно, до достижения абс. количество нейтрофилов 1,5х109/л. Преднизолон не эффективен. Контроль клинического анализа проводится ежедневно. Консультация гематолога по клиническим показаниям. После нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния – оперативное лечение или РЙТ.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: терапия радиоактивным йодом

• терапия радиоактивным йодом

  В случае наличия противопоказаний к тиамазолу проводится оперативное лечение или РЙТ.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: амиодарона

• амиодарона

  Решение о прекращении приема амиодарона на фоне развившегося тиреотоксикоза должно быть принято индивидуально, на основании консультации кардиолога и наличия или отсутствия альтернативной эффективной антиаритмической терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: терапия апиксабаном в прежней дозе

• терапия апиксабаном в прежней дозе

  Частота первичной конечной точки за период наблюдения в группе апиксабана оказалась достоверно ниже, чем у больных, принимавших варфарин, соответственно: 1,27% против 1,6% в год, соответственно (ОР 0,79; р=0,01). Кроме того, частота геморрагического инсульта также была ниже в группе апиксабана: 0,24 против 0,47% в год, соответственно (ОР 0,51; р<0,001). Частота важнейшей вторичной конечной точки оценки эффективности — смертности от всех причин — оказалась достоверно ниже в группе апиксабана: 3,52 против 3,94% в год, соответственно (р=0,047).
  
  Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств Всероссийского Научного Общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2017 г.
  
  (1)
  
  IV.2. Профилактика инсульта у пациентов с ФП
  
  Дозы апиксабана 5 мг х 2 раза в день, снижение дозы до 2,5 мг х 2 раза в день возможно, если имеются такие дополнительные факторы риска кровотечений, как нарушение функции почек, возраст старше 75 лет, вес ниже 60 кг.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: более выраженным гепатотоксическим действием по сравнению с тиамазолом

• более выраженным гепатотоксическим действием по сравнению с тиамазолом

  Пропилтиоурацил не используется для лечения АИТ 1 типа, так как в больших дозах обладает гепатотоксическим действием и подавляет кроветворение в костном мозге +
  Пациент должен быть предупрежден о побочных эффектах тиреостатических препаратов и необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии, болей в животе, тошноты, лихорадки или фарингита. До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть оповещен о том, что он должен незамедлительно прекратить прием препаратов и обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с наличие агранулоцитоза (лихорадка) или повреждением печени. +
  Функция печени должна быть определена у пациентов, принимающих пропилтиоурацил, испытывающих зудящую сыпь, желтуху, обесцвеченный стул или потемнение мочи, артралгию, боль в животе, потерю аппетита и тошноту.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом, 2014 г.
  
  (1)
  
  {nbsp} 4. Лечение тиреотоксикоза.

Правильный ответ: усиления синтеза тиреоидных гормонов, запуска аутоиммунного процесса, образования антител к рецептору ТТГ и формирования йод-индуцированной болезни Грейвса

• усиления синтеза тиреоидных гормонов, запуска аутоиммунного процесса, образования антител к рецептору ТТГ и формирования йод-индуцированной болезни Грейвса

  Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1-го типа аналогичен феномену йодиндуцированного тиреотоксикоза, который встречается у пациентов с эндемическим зобом при длительном приеме йода.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с.
  
  (1)

Правильный ответ: диффузное, часто повышенное, поглощение радиофармпрепарата по данным сцинтиграции

• диффузное, часто повышенное, поглощение радиофармпрепарата по данным сцинтиграции

  Помимо изменений уровня свободного Т4, Т3, ТТГ и определения повышенного титра тиреоидных антител (в случаях манифестации ДТЗ), амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1-го типа характеризуется нормальным или повышенным захватом радиофармпрепарата. При УЗИ с допплерографией выявляют признаки сопутствующей патологии: узлового зоба или ДТЗ с нормальным либо повышенным кровотоком. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа развивается при отсутствии патологии щитовидной железы. При сцинтиграфии отмечают снижение накопления радиофармпрепарата в железе. При УЗИ с допплерографией часто наблюдают отсутствие или снижение кровотока.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с.
  
  (1)