Пластическая хирургия - кейс 72 — задача № 72

Правильный ответ: осмотр

• осмотр

  Осмотр позволяет выявить изменения кожных покровов. При этом необходимо определить асимметрию органа, цвет покровных тканей как в области опухоли, его локализацию, близость к жизненно важным органам.
  
  _Федяев И. М., Байриков И. М., Белова Л. П., Шувалова Т. В. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области. – М:Медицинская книга, Н. Новгород: Из-во НГМД, 2000. – 160 с. (12-22 стр.)_

Правильные ответы: флюоресцентную дерматоскопию; цитологическое исследование

• флюоресцентную дерматоскопию

  Для верификации образования и подтверждения диагноза
  
  _Зайцев, В. Ф. Рак кожи: метод. рекомендации / В. Ф. Зайцев, С. А. Жидков, В. Е. Корик. – Минск: БГМУ, 2007. – 18 с. (6-7 стр.)_

• цитологическое исследование

  А. Л. Клочихин, А. Л. Чистяков Рак кожи головы и шеи // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 271 - Диагностика. – 1 т.
  
  Цитологический анализ обеспечивает правильный ответ в 88-90% случаев. Взятие материала для цитологического исследования является легко осуществимой и безболезненной процедурой.
  
  _Волченко Н.Н. Цитологический метод в диагностике опухолей и опухолеподобных процессов (12 стр.)методическое пособие_
  
  Уверенное цитологическое заключение о наличии злокачественного новообразования, совпадающее с клиническими симптомами и данными других диагностических исследований, расценивается как морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли.
  
  Основные задачи цитологической диагностики состоят в следующем:
  
  1. Формулировка заключения до лечения.
  
  2. Интраоперационная срочная диагностика.
  
  3. Контроль эффективности лечения.
  
  4. Оценка важнейших факторов прогноза течения заболевания.
  
  Цитологическая диагностика основана на следующих принципах:
  
  * Разница клеточного состава в норме и патологии.
  
  * Оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придается фону препарата.
  
  * Цитолог должен иметь патологоанатомический базис.
  
  * Каждое исследование завершается формулировкой заключения.
  
  Критерии цитологической диагностики злокачественных новообразований составляются из оценки клетки, ядра и ядрышка.

Правильный ответ: Базалиома кожи крыла носа слева T2N0M0 2 ст

• Базалиома кожи крыла носа слева T2N0M0 2 ст

  Данный диагноз установлен на основании:
  
  1.Жалоб пациента –наличие опухолевидного образования на коже крыла носа слева выступающее в полость носа.
  
  2.Анамнеза заболевания – Больной себя считает в течении нескольких лет, когда на кончике носа слева, пациентка обнаружила безболезненный узелок величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имел плотную консистенцию. За медицинской помощью не обращалась. В последующем, узелок увеличивался в размерах, безболезненный. Обратился за помощью к дерматокосметологу, была направлена на обследование в онкодиспансер. Было проведено цитологическое обследование, цитограмма N 8040-1 Базалиома.
  
  3.Клинического обследования - На коже крыла носа имеется образование 3 см в диаметре выступающее в полость носа, на передней поверхности рубец. При пальпации плотное, малоподвижное.
  
  Регионарные л/узлы не определяются.
  
  4.флюоресцентной дерматоскопии: При флуоресцентной дерматоскопии видны патологические «древовидные» сосуды на фоне бесструктурных зон белесоватого и розового цвета, по периферии определяется отдельный участок светло-коричневого цвета по типу «клинового листа».
  
  5.цитологическое обследование: Злокачественное эпителиальное образование с солидными и пилоидными структурами, состоящими из базалоидных клеток. Инвазия опухоли в ретикулярный слой дермы.
  
  Базальноклеточный рак кожи (базалиома) составляет 70–75 % раковых опухолей кожи. Базальноклеточный рак обычно развивается из эпидермиса, способного к образованию волосяных фолликулов.
  
  _Зайцев, В. Ф. Рак кожи: метод. рекомендации / В. Ф. Зайцев, С. А. Жидков, В. Е. Корик. – Минск: БГМУ, 2007. – 18 с. (6-7 стр.)_
  
  В клинический минимум обследования при подозрении на рак кожи входят: общий анализ крови, рентгеноскопия (или флюорография) грудной клетки, взятие мазков-отпечатков или биопсия пораженного участка.
  
  Базальноклеточный рак кожи (Базалиома), следует дифференцировать с: Плоскоклеточным раком, в отличии от него, опухоль при базалиоме отличается медленным ростом. Может порастать окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Напротив, же, Плоскоклеточный рак встречается реже, часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль обычно одиночная, может располагаться на любых участках тела. От базалиомы отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Метастазирует главным образом лимфогенным путем. Поражение лимфатических узлов встречается примерно в 10% случаев. Гематогенные метастазы крайне редки, поражают кожи и легкие. Туберкулезной волчанкой, является разновидностью туберкулеза кожи. Туберкулезные бугорки (люпомы) располагаются глубоко, постепенно сливаются, образуя сплошные очаги поражения. Постепенно появляется шелушение, образуются корки, чего не наблюдалось у нашего пациента. Кожным рогом, клинически он имеет вид большего или меньшего рогового выступа. Вокруг основания может появляться воспаление, уплотнение, усиление его ороговения, т.е. происходит малигнизация. Керотоакантомой, для нее характерно кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами и отсутствием изъязвления. Старческим кератозом, развивается в виде огрубевших бляшек эпидермиса, неправильной формы, которые характерны для атрофической кожи. Для старческой атрофии кожи характерно образование бородавок, старческих кератом. Очаги поражения чаще множественные.
  
  *TNM-классификация*
  
  Применима только для рака кожи.
  
  Т — первичная опухоль.
  
  ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  
  Т0 — первичная опухоль не определяется.
  
  Тis — преинвазивная карцинома (carcinomainsitu).
  
  T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
  
  T2 — опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении.
  
  T3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
  
  T4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные ткани: хрящ,мышцы, кости.
  
  В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках, например: Т2 (5).
  
  N — регионарные лимфатические узлы.
  
  NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
  
  N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
  
  N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
  
  M — отдаленные метастазы.
  
  MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
  
  M0 — нет признаков отдаленных метастазов.
  
  M1 — имеются отдаленные метастазы.
  
  *рTNM патогистологическая классификация*
  
  Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
  
  7
  
  рN0 — гистологическое исследование включает 6 и более регионарных
  
  лимфатических узлов.
  
  G — гистопатологическая дифференцировка.
  
  GX — степень дифференцировки не может быть установлена.
  
  G1 — высокая степень дифференцировки.
  
  G2 — средняя степень дифференцировки.
  
  G3 — низкая степень дифференцировки.
  
  G4 — недифференцированные опухоли.
  
  *Группировка по стадиям*
  
  Стадия 0 Tis N0 M0
  
  Стадия I T1 N0 M0
  
  Стадия II T2 N0 M0
  
  T3 N0 M0
  
  Стадия III Т4 N0 M0
  
  любая T N1 M0
  
  Стадия IV любая T любая N M1

Правильный ответ: четкие границы опухоли, отсутствие метастазов

• четкие границы опухоли, отсутствие метастазов

  _Федяев И. М., Байриков И. М., Белова Л. П., Шувалова Т. В. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области. – М:Медицинская книга, Н. Новгород: Из-во НГМД, 2000. – 160 с. (12-13 стр.)_
  
  Злокачественная опухоль характеризуется следующими признаками: прогрессирующий рост, инфильтративным характером роста ( при увеличении в размерах злокачественные опухоли прорастают, инфильтрируют окружающие органы и ткани, разрушая их; ограниченной подвижностью, а позже, по мере роста, спаянностью с окружающими тканями и органами; постоянными, нарастающими по интенсивности болями в связи с разрушением нервных окончаний; появлением плотного инфильтрата в основании и по периферии опухоли; в отличие от воспалительного опухолевый инфильтрат безболезненный; повторными кровотечениями в связи с разрушением стенки кровеносных сосудов; изъязвлением покровных тканей; отсутствием четких границ между злокачественной опухолью и окружающими здоровыми тканями; неровными контурами; метастазированием; нарушением общего состояния больного вследствие интоксикации организма продуктами жизнедеятельности опухоли, а в поздних стадиях – продуктами ее распада.

Правильный ответ: хирургического иссечения

• хирургического иссечения

  _А. Л. Клочихин, А. Л. Чистяков Рак кожи головы и шеи // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 274-275. – 1 т._
  
  Хирургическое иссечение рака кожи дает очень хороший косметический результат и редко сопровождается такими осложнениями, как нагноение послеоперационной раны,частичный или полный некроз трансплантата. Показаниями к хирургическому лечению рака кожи являются локализация опухоли на волосистой части головы, туловище, рецидивные(в том числе после лучевой терапии), крупные опухоли, требующие последующей кожной пластики.При базальноклеточном или плоскоклеточном видах рака хирургическое лечение является методом выбора, если процесс выходит за пределы 1 стадии. хирургическое иссечение базалиом диаметром более 2 см и базалиомморфеаподобного типа - с захватом 1 см края видимо здоровой кожи.

Правильный ответ: лоскут на ножке с губо-щечной складки

• лоскут на ножке с губо-щечной складки

  _А. Л. Клочихин, А. Л. Чистяков Рак кожи головы и шеи // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 292. – 1 т._
  
  Наиболее близким по технической сущности является способ И. Йозефа, предложенный в 1931 году. Сущность способа заключается в создании длинного кожно-жирового носо-губного лоскута на одноименной стороне лица, после мобилизации лоскута дистальную его половину подворачивают внутрь и подшивают к слизистой носа в области сквозного дефекта, за счет чего создается внутренняя выстилка крыла носа. Проксимальная часть лоскута образует наружную кожную выстилку крыла носа. Существенным недостатком данного способа является отсутствие жесткого каркаса ноздри, в результате чего крыло носа за счет клапанного эффекта на вдохе пролабирует внутрь и прижимается к перегородке носа, затрудняя носовое дыхание.

Правильный ответ: 1 к 3

• 1 к 3

  _К. П. Пшениснов, С. В. Кадочников. Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 74. – 1 т._
  
  Четких пропорций длины и ширины, определяющих безопасные размеры и форму трансплантата, не существует. В то же время следует помнить, что известен принцип зависимости длины лоскута сбеспорядочным кровоснабжением от его ширины. При этом ширина ножки лоскута должнабыть не менее 1 /2 его длины.

Правильный ответ: некроз лоскута

• некроз лоскута

  _К. П. Пшениснов, С. В. Кадочников. Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 74-76. – 1 т._
  
  Наиболее часто встречаемое осложнение при пластике лоскутом является некроз, которому способствуют многие факторы: размер и расположение лоскута, сдавление лоскута, гематома, инфекция под лоскутом, охлаждение лоскута до 0-200 в течение 4 часов после операции.

Правильный ответ: кожу и подкожную клетчатку

• кожу и подкожную клетчатку

  _К. П. Пшениснов, С. В. Кадочников. Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 74-76. – 1 т._
  
  Кожный лоскут - это участок кожи и подкожной клетчатки, который перенесен на другое место, но сохраняет связь с телом через свое основание или сосудистую ножку и получает отних достаточное кровоснабжение.

Правильный ответ: транспозиционный двудольковый

• транспозиционный двудольковый

  _К. П. Пшениснов, С. В. Кадочников. Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 78. – 1 т._
  
  Транспозиционный лоскут – прямоугольный или квадратный лоскут, поворачивающийся вокруг точки вращения и закрывающий дефект, лежащий непосредственно рядом. Таким образом, одна из сторон лоскута одновременно является краем дефекта… Такие лоскуты чаще применяют, где нет дряблости кожи. Донорское ложе закрывают пересадкой свободного кожного трансплантата или зашиванием, либо пересадкой второго лоскута, сформированного непосредственно у края первого. Это так называемый двудольковый лоскут.

Правильный ответ: 90°

• 90°

  _К. П. Пшениснов, С. В. Кадочников. Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 75. – 1 т._
  
  Перекрут ножки лоскута на 1800 может привести к его некрозу.При повороте и избыточном натяжении лоскута можно наблюдать побеление кожи по линии наибольшего натяжения(находящейся между точкой вращения и наиболее отдаленной частью лоскута). Небольшое натяжение (25 г/м) приводит к венозному застою и некрозу края лоскута, если оно существовало более 4 часов.

Правильный ответ: 6

• 6

  _К. П. Пшениснов, С. В. Кадочников. Лоскуты и трансплантаты в пластической хирургии // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 83. – 1 т._
  
  Чувствительность и потоотделение исчезают сразу после пересадки лоскута, но обычно восстанавливаются в срок от 6 недель до 3 лет