Диетология - кейс 141 — задача № 141

На приеме у врача-диетолога мама с ребенком 9 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме у врача-диетолога мама с ребенком 9 лет.

Жалобы

На слабость, на периодические боли в животе натощак, на изменения в лабораторных анализах крови

Анамнез заболевания

Впервые при плановом обследовании перед школой было выявлено по УЗИ ОБП от июня 2018г - гиперэхогенные образования, подвижные в желчном пузыре 0,7х0,8, 0,6х0,7. В б/х крови - повышение уровня холестерина до 6,53 ммоль. При дальнейшем обследовании сохранялась гиперхолестеринемия, максимальнй уровень холестерина 7,99 ммоль/л от 13.10.2018г. У отца также выявлено повышение уровня ХС. Результаты генетического анализа 14 генов на "Гиперхолестеринемия" в работе.

Госпитализирован в ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" впервые с целью комплексного обследования и определения тактики дальнейшей терапии.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности от женщины 31г, протекавшей на фоне гестоза (водянка). Роды – 1, срочные, самостоятельные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении – 3470г, длина - 52 см. Ранний неонатальный период – с-м возбудимости, получал сульфат магния в/м №2 выписан из р/д на 5 сутки. На грудном вскармливании до 2 лет, прикормы вводились, со слов мамы – с 6 мес. Нарастание веса с 4,5 лет, со слов матери, после перенесенной ОКИ (ротавирус?) недостаточная. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки по индивидуальному графику. От кори вакцинирован однократно. Реакция Манту T-SPOT.TB– отриц. На первом году наблюдался по поводу правой мышечной кривошеи, пупочной грыжи, вальгусных стоп, атопического дерматита, ПП ЦНС, с 5 лет – по поводу нарушения осанки. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 год, КИНЭ ротавирус.

Наследственность – по линии матери: у матери – ЖКБ (в 2017г, ЖДА HB 54 г/л), АИТ, показатели липидного обмена в норме; у бабушки – ЖКБ (холецистоэктомия), показатели липидного обмена в норме. По линии отца: у отца – гиперхолестеринемия до 7,2 ммоль/л (выявлено в 2018г), не обследовался, дед умер в 58л . (у мамы – рост – 170см, вес – 52см; у папы – рост – 183, вес- 72кг).

Объективный статус

Состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Температура 36,5℃. Положение ребенка активное. Вес 20 кг. Рост 128 см. ИМТ 12,2 кг/м2. Z-Score ИМТ -3,38. Z-Score роста -0,7. ОЖ- 46 см. ОБ- 55 см. Аппетит снижен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, отмечается выраженная капиллярная сеть о передней поверхности грудной клетки; гипергидроз ладоней и стоп. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно (практически отсутствует). Носовое дыхание свободное. ЧД -23 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 87 уд. в мин. АД 105/62 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, сигмовидная кишка спазмирована. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование маркеров холестаза

Биохимический анализ крови:

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
АЛТ	Ед/л	4-40	36
АСТ	Ед/л	4-40	29
Глюкоза	Ед/л	3,9-5,8	4
ГГТ	Ед/л	6-60	49
ЩФ	мМ/л	0-400	528
Общий билирубин	мкМ/л	3-17	17
Прямой билирубин	мкМ/л	0-3,5	2,5

Исследование липидного обмена

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
Холестерин	мМ/л	3,2-5,2	4,8
ЛПВП	мМ/л	0,9-2,1	1,3
ЛПНП	мМ/л	1,5-3,8	2,93
Триглицериды	мМ/л	0,1-1,7	1,8

Протеинограмма

Белок общ.	Альбумин	Глобулин	Α1	Α2	Β
γ	64-83 г/л	55-65%/г/л	2.20-	7.10-	7.20-
11.50-	82	57,5%	4,4	13,4	9,8
14,9

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

ПЕЧЕНЬ Размеры –не увеличены. Правая доля –90 мм.Левая доля - 67 мм. Эхогенность - повышена. Паренхима –диффузная неоднородность,Внутрипеченочные желчные протоки Диаметр – норма.Стенки - утолщены.Воротная вена - размер 6 ммнорма;стенкинорма.

ОЖП - не расширен.Печеночные вены – норма.Кровоток – 3х фазный. Контур - четкие, ровные.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ -в типичном местеувеличен, 69х23, форма обычная, стенки норма, просвет множественные конкременты общим размером 20мм.

ЖЕЛУДОК Стенки - норма; секреция -гиперсекреция. 12ПК Стенки - норма; секреция – гиперсекреция.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 18х14х23, увеличена. Контур - ровный. Паренхима - однородная. Эхогенность - средняя.Стенки сосудов - не уплотнены. Вирсунгов проток -не изменен.

СЕЛЕЗЕНКА не увеличена. 74х35. Контур - ровный. Паренхима - однородной структуры. Эхогенность - средняя. Дополнительная долька - не визуализируется. Сосуды - не изменены. Селезеночная вена – 4 мм норма. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не визуализируются.

СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ не визуализируется.

*Заключение:* УЗ признаки умеренно выраженных диффузных изменений печени. УЗ-признаки ДЖВП, вторичных изменений поджелудочной железы. УЗ признаки ЖКБ.

Заключение из исходной задачи