Пульмонология - кейс 398 — задача № 398
Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой желто-зеленого цвета мокротой до 100 мл в сутки, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, отеки стоп, повышение температуры до 37,6°С.
Анамнез заболевания
Курит 1-1,5 пачки сигарет в день с молодого возраста. В детстве болел пневмонией. Около 20 лет отмечает кашель с мокротой, неоднократно лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита с обострениями в весенне-осенний период. Последние 5 лет – одышка при ходьбе, свистящее дыхание при нагрузках и по ночам. Полгода назад лечился стационарно в связи с обострением бронхита (выписка не предоставлена). Рекомендации, данные при выписке, не соблюдал, при нарастании одышки использовал беродуал. Самочувствие ухудшилось 10 дней назад – после переохлаждения повысилась температура до 37,5 – 38°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка до степени удушья. По назначению участкового терапевта, принимал парацетамол, амоксиклав, однако, самочувствие не улучшилось, дано направление на госпитализацию.
Анамнез жизни
* В течение 10 лет – повышается АД (максимально до АД 170/100, привычное 140/90 мм рт. ст.), лечения не получает. Страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперирован по поводу межпозвоночной грыжи (3 года назад).
* Работал аккумуляторщиком на заводе, по достижении пенсионного возраста не работает.
* Курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на новокаин (крапивница).
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 86 кг, рост 164 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы лица, шеи с цианотичным оттенком, шейные вены набухшие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, разнокалиберные, преимущественно в нижне-боковых отделах влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 100 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 30 баллов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мокроты; определение уровня С-реактивного белка
- общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1) - определение уровня С-реактивного белка
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется определение С-реактивного белка сыворотки крови, Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки
- спирометрию
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ газов артериальной крови
- анализ газов артериальной крови
Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2≤92% по данным пульсоксиметрии.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН. Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периферические отеки или повышение давления в яремных венах
- периферические отеки или повышение давления в яремных венах
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: энтеробактерии, _P. aeruginosa_
- энтеробактерии, _P. aeruginosa_
У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной
продукции гнойной мокроты, ОФВ1 <30% должного значения возрастает вероятность участия в воспалении H. influenzae, пенициллин-резистентных Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая сердечная недостаточность, ОФВ1 26%
- хроническая сердечная недостаточность, ОФВ1 26%
Факторы риска неблагоприятного исхода терапии: пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение уровня натрийуретических пептидов
- определение уровня натрийуретических пептидов
Скрининг уровня натрийуретических пептидов и выполнение ЭХОКГ у амбулаторных и стационарных пациентов с ХОБЛ может быть стратегией раннего выявления СН и выделения пациентов высокого риска с коррекцией применяемых терапевтических стратегий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОФВ1 26%
- ОФВ1 26%
К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся: частые курсы антибиотиков (>4 за год); ОФВ1< 30%; выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa; частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели); бронхоэктазы.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV, крайне тяжелая; E; тяжелого обострения
- IV, крайне тяжелая; E; тяжелого обострения
Степень тяжести оценена по спирометрической классификации GOLD, использована также классификация GOLD2011.
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая индекс Тиффно (ИТ) < 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ИТ < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ИТ < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ИТ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ИТ 50%, ОФВ1 26%, что соответствует 4 стадии (крайне тяжелой степени) ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ципрофлоксацин
- ципрофлоксацин
Препаратами 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ крайне тяжелого течения с высокой вероятностью участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa являются ципрофлоксацин и другие антибиотики с антисинегнойной
активностью.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мукоактивных препаратов (N-ацетилцистеина, карбоцистеина)
- мукоактивных препаратов (N-ацетилцистеина, карбоцистеина)
Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)