Лечебное дело - кейс 718 — задача № 718
Пациент Л. 65 лет госпитализирован в стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Л. 65 лет госпитализирован в стационар.
Жалобы
- боли в горле при глотании, осиплость голоса;
- сильный кашель, сопровождающийся болями в груди;
- ночную потливость, общую слабость, повышение температуры тела до 37,9оС;
- головную боль, наиболее выраженную в теменной области;
- периодически возникающие боли в мышцах и суставах.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3-х недель, когда после работы почувствовал сильную слабость, температура тела составила 38,7оС. Продолжал работать. Через два дня появился кашель со скудной вязкой мокротой слизистого характера. В течение нескольких дней кашель приобрел упорный, мучительный характер, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, был выставлен диагноз ОРЗ и назначено лечение: ингавирин 1 капсула (90 мг) 1 раз в сутки, полоскание горла раствором фурациллина, ингаляции лазолвана 3 раза в день. Лечение соблюдал в полном объеме, однако, в связи с отсутствием улучшения состояния в течение недели, обратился за консультацией к врачу-терапевту в частной клинике, где была проведена рентгенография органов грудной клетки и назначена терапия амоксиклавом 875/125 мг 2 раза в день. На фоне терапии отмечалось постепенное ухудшение самочувствия в течение недели в виде появления одышки при физической нагрузке, нарастания общей слабости, потливости, болей в мышцах и суставах, упорного кашля с выделением вязкой мокроты слизистого характера. Госпитализирован для лечения в стационар по месту жительства.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, правосторонняя нижнедолевая пневмония в возрасте 29 лет.
* Стаж курения 22 года по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя отрицает.
* Работает сторожем на складе пищевых продуктов.
* Аллергические реакции отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SpO2=94%. В сознании, контактен, адекватен. Телосложение нормостеническое. Рост 179 см. Вес 80 кг. ИМТ 24,97 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Границы легких не изменены. Дыхание жесткое, проводится по всем отделам. Слева в области нижнего угла лопатки выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД: 20 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Шумы не выслушиваются. ЧСС 89 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях нижних сохранена, симметрична. Живот обычной формы, при пальпации безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | Лейкоциты | 11,98х109/л |
| 4,00-10,00 | Эритроциты | 4,98х1012/л |
| 4,30-5,70 | Гемоглобин | 138 г/л |
| 132-173 | Тромбоциты | 280х109/л |
| 180-320 | Нейтрофилы | 67,0% |
| 47,0-72,0 | Лимфоциты | 20,0% |
| 19,0-37,0 | Моноциты | 9,0% |
| 3,0-12,0 | Эозинофилы | 3,0% |
| 2,0-5,0 | Базофилы | 1,0% |
| 0,0-1,2 | СОЭ | 33 мм/час |
| 2-20 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Альбумин | 49 г/л | 35,0-52,0 |
| Глюкоза | 4,1 ммоль/л | 3,3-5,5 |
| Креатинин | 88,9 мкмоль/л | 64-115 |
| Азот мочевины | 4,48 ммоль/л | 2,5-9,2 |
| Мочевая кислота | 159,35 мкмоль/л | 202,30-416,50 |
| Билирубин общий | 12,0 мкмоль/л | 0,00-21,00 |
| АЛТ | 28 Ед/л | до 38 |
| АСТ | 22 Ед/л | до 42 |
| Калий | 3,58 | 3,35-5,35 ммоль/л |
| Натрий | 138 | 130-155 ммоль/л |
Определение уровня С-реактивного белка
СРБ +
Результат: 10,88 мг/л (N<5 мг/л).
Бактериоскопия и культуральное исследование мокроты
Бактериоскопия: Mycobactеrium tuberculоsis не обнаружены.Бактериологическое культуральное исследование в работе.
Микробиологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа
Посев жидкости бронхоальвеолярного смыва: в работе
Исследование плевральной жидкости
Плевральной жидкости при пункции не получено
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок усилен, больше слева. Корни легких пониженной структурности, тяжисты, обеднены в хвостовых отделах, не расширены, уплотнены. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Размеры сердца — нормальные. Аорта склерозирована.
Электрокардиография
Ритм синусовый с частотой 90 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Одиночная желудочковая экстрасистола.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
*Заключение:* в 3,5,10 сегментах левого легкого визуализируются множественные перибронхиально расположенные центролобулярные узелки с картиной «дерева в почках» на фоне общего равномерного снижения воздушности левого легкого. Увеличение бронхопульмональных лимфоузлов слева.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная левосторонняя пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимического анализа крови; общего анализа крови; бактериоскопии и культурального исследования мокроты; определение уровня С-реактивного белка
- биохимического анализа крови
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.
Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1) - общего анализа крови
Всем пациентам с внебольничной пневмонией (далее- ВП) рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1) - бактериоскопии и культурального исследования мокроты
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1) - определение уровня С-реактивного белка
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографии; обзорной рентгенографии органов грудной клетки
- электрокардиографии
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1) - обзорной рентгенографии органов грудной клетки
Всем пациентам с подозрением на внебольничной пневмонией рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии органов грудной полости
- компьютерной томографии органов грудной полости
Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП (см. ниже) и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП
Комментарии:
КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. В одном из проспективных исследований раннее выполнение КТ ОГК у госпитализированных больных оказывало значимое влияние на диагностику и лечение ВП.
КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная левосторонняя пневмония
- Внебольничная левосторонняя пневмония
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); +
б) кашель с мокротой; +
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); +
г) лейкоцитоз > 10•109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательной недостаточности
- дыхательной недостаточности
Таблица 19.4 «Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии»
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Таблица 19.4 «Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии»
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}CRB-65
- {nbsp}CRB-65
II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацину
- левофлоксацину
Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Пациент получает лечение в условиях стационара, накануне принимал антибиотики системного действия более 2-х дней (амоксициллин-клавуланат), а также, учитывая вероятность атипичного возбудителя, препаратами выбора в данной ситуации будут являться респираторные фторхинолоны, предпочтение из которых следует отдать левофлоксацину, моксифлоксацину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации. Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижению температуры тела
- снижению температуры тела
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкое снижение t тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
- стойкое снижение t тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):
* стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
* частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
* отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
* количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)