Психиатрия - кейс 15 — задача № 15
Мужчину 38 лет супруга привела на прием к врачу-психиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчину 38 лет супруга привела на прием к врачу-психиатру.
Жалобы
На навязчивые мысли о суициде, ранние утренние пробуждения в 4-5 часов с невозможностью последующего засыпания.
Анамнез заболевания
* Анамнестические сведения собраны со слов пациента и его супруги.
* В возрасте 31 года впервые отмечал снижение настроения с навязчивыми размышлениями о собственной несостоятельности, сильным чувством напряжения, беспричинной тревогой, бессонницей, снижением работоспособности. Через 2 месяца обратился к психиатру по месту жительства, проходил лечение в условиях дневного стационара в течение 2 месяцев с положительным эффектом. Принимал пароксетин 20 мг, хлорпротиксен 50 мг в течение года. В дальнейшем состояние оставалось неустойчивым, периодически возобновлялась легко выраженная тревожно-депрессивная симптоматика. В 35 лет состояние ухудшилось, возникла сильная тревога, напряжение, подавленность, чувство вины, апатия, анэргия, бессонница, снизился аппетит, нарушился сон. Обратился к психиатру частным образом, были назначены венлафаксин до 150 мг и феназепам 2 мг. На фоне данной терапии состояние стабилизировалось, установилась ремиссия. Принимал препараты в течение 2 лет, год назад самостоятельно отменил лечение.
* Психическое состояние стало ухудшаться за два месяца до настоящего обращения, появилась бессонница, тревога, подавленное настроение, пропал аппетит, нарушилась концентрация внимания, перестал справляться с работой. 3 недели назад на работе внезапно ощутил сильный страх, мир стал казаться нереальным, лица сослуживцев – «мертвенно белыми». По совету жены пошел в церковь, побеседовал с батюшкой. После этого «осознал», что им «овладела нечистая сила», появились мысли о своей греховности и неизбежности наказания. Стали возникать навязчивые представления о том, как совершает кощунственные действия в церкви, оскверняет алтарь, испытывал страх потерять контроль над собой, причинить вред своим детям. Перестал ходить на работу, отказывался принимать пищу, целыми днями залеживался в постели, вечерами становился беспокойным, бесцельно бродил по квартире, говорил жене, что ей следует срочно уехать с детьми к родственникам, так как семье грозят несчастья из-за него. Супругой был приведен на прием к участковому психиатру.
Анамнез жизни
* Из ближайших родственников к психиатру никто не обращался.
* Перинатальный анамнез, раннее развитие без патологии.
* По характеру в детстве был тревожным, нерешительным, несколько замкнутым.
* В школьные годы значительных трудностей в адаптации не отмечал, имел друзей, учился хорошо.
* Имеет высшее образование, работает инженером.
* В 25 лет женился, от брака имеет троих детей.
* Табак, алкоголь и другие психоактивные вещества не употребляет.
Объективный статус
Доступен контакту, походка замедленная, сидит в согбенной позе, не меняет ее на протяжении беседы, смотрит в пол. Мимика однообразная, взгляд скорбный. Фон настроения резко снижен, в беседе заторможен, на вопросы отвечает кратко. Предъявляет жалобы на нарушение сна в виде трудности засыпания до 2-3 часов и ранних утренних пробуждений – в 4-5 часов утра – с невозможностью последующего засыпания; на неконтролируемый наплыв образов, представлений агрессивного и аутоагрессивного содержания. Так, возникают яркие образные представления о том, как он совершает суицидальные действия: прыгает из окна, вскрывает вены, вешается на шнуре, привязанном к решетке окна. Пациент считает, что «им овладели нечистые силы и теперь уже не отпустят", многократно повторяет, что «несет наказание за свои грехи», так как всю жизнь был распущенным и эгоистичным, совершал проступки, о которых «даже вспоминать страшно». Говорит, что только его смерть «избавит от страданий» его семью. Мышление замедлено, тугоподвижно, отмечается снижение памяти на текущие и прошлые события, рассеянность внимания.
Результаты обследования
Клинический и биохимический анализы крови
| Наименование | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 132,0 | 130,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 45,4 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 8,5 | 4,00 - 9,00 *109/л |
| Эритроциты | 4,97 | 4,00 - 5,70 *1012/л |
| Тромбоциты | 230,0 | 150,0 - 320,0 *109/л |
| Лимфоциты | 33,8 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,3 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 55,7 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 3,2 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,0 | 0,0 - 1,0 % |
| MCV | 89,7 | 80 – 100 fl |
| СОЭ | 12 | 2 – 20 мм/час |
| Наименование | Результат | Нормы |
| Белок общий, г/л | 72 | 64-83 |
| Альбумин, г/л | 44,8 | 30-50 |
| Мочевина, ммоль/л | 4,7 | 1,7-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 82 | 80-115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 9,1 | ˂20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,7 | 4,1-5,9 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,7 | 3,3-5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,97 | 0,1-1,7 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,9 | 1,1-3,0 |
| КФК | 85 | 35-165 |
| АСТ, Ед/л | 21 | 4-32 |
| АЛТ, Ед/л | 13 | 7-31 |
Бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору
Shigella spp., Salmonella не обнаружены
Общий анализ мочи
| Наименование | Результат | Нормы |
| Цвет | соломенный | |
| Прозрачность | полная | |
| Относительная плотность | 1009 | 1003 - 1035 |
| pH | 7,0 | 5,0 – 8,0 |
| Белок г/л | отрицат. | отрицательно |
| Глюкоза (сахар) ммоль/л | отрицат. | отрицательно |
| Кетоновые тела ммоль/л | отрицат. | отрицательно |
| Уробилиноген мкмоль/л | отрицат. | отрицательно |
| Билирубин | отрицат. | отрицательно |
| Лейкоцитарная эстераза | отрицат. | отрицательно |
| Эпителий плоский в п/зр. | не обнар | < 5 |
| Эпителий переходный в п/зр. | не обнар. | < 1 |
| Эпителий почечный в п/зр. | не обнар. | отсутствует |
| Лейкоциты в п/зр. | не обнар. | < 5 |
| Эритроциты в п/зр. | не обнар. | < 2 |
| Цилиндры в п/зр. | не обнар. | отсутствуют |
| Соли | не обнар. | отсутствуют |
| Слизь | не обнар. | отсут./незн.кол. |
| Бактерии | не обнар. | отсутствуют |
Результаты обследования
Электрокардиография
Синусовая тахикардия с ЧСС 92 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Данных за ишемию и гипертрофию миокарда не получено
Электроэнцефалография
Дисфункция подкорковых структур мозга по десинхронному типу. Эпилептиформной и фокальной активности не отмечается.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: условиях психиатрического стационара
- условиях психиатрического стационара
У больного присутствуют симптомы тяжелого психического расстройства, обусловливающего его непосредственную опасность для себя (суицидальный риск), в связи с чем он нуждается в госпитализации в добровольном либо недобровольном порядке.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Закон РФ «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. статья 29.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору; общий анализ мочи; клинический и биохимический анализы крови
- бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить различные риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях" - общий анализ мочи
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить различные риски соматическому здоровью пациента.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство. 2021 г.
Раздел 2.3.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях" - клинический и биохимический анализы крови
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить различные риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электроэнцефалографии; электрокардиографии
- электроэнцефалографии
Данное обследование используются для уточнения психиатрического диагноза, в том числе проведения дифференциальной диагностики депрессивного расстройства с другими заболеваниями, а также позволяет оценить риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях" - электрокардиографии
Данное обследование не используются для диагностики психического расстройства, но позволяет оценить риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
- F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Присутствует симптоматика тяжелого депрессивного эпизода, дополняющаяся конгруэнтными настроению бредовыми идеями. В течении болезни выявляются 3 депрессивных эпизода, включая настоящий, разделенные длительными (по нескольку лет) периодами без значительных нарушений настроения.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: депрессивно-бредовой
- депрессивно-бредовой
Наблюдается депрессивная симптоматика в виде гипотимии с выраженной идеомоторной заторможенностью, эпизодами ажитации, соматическим симптомокомплексом в сочетании с бредовыми симптомами.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: греховности и наказания
- греховности и наказания
Эти идеи являются конгруэнтными депрессивному аффекту. Хотя пациент также заявляет об «овладении им нечистой силой», данная фраза отражает его чувственное переживание своей виновности и греховности, а не наличие интерпретативных идей или явлений автоматизма. Следует учесть, что ближайшие родственники пациента (мать и супруга) весьма религиозны, они часто настаивали, чтобы пациент лечился «верой, а не таблетками».
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессанта в сочетании с антипсихотиком
- антидепрессанта в сочетании с антипсихотиком
Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение «обрыва» психоза и купирование депрессивной симптоматики.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кломипрамин
- кломипрамин
При купирующей терапии психотической депрессии целесообразно с первых дней назначение антидепрессанта с широким спектром нейрохимического механизма действия.
Преимуществом кломипрамина является также возможность его внутримышечного и/или внутривенно-капельного способа введения.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапина
- кветиапина
Предпочтительно использование атипичных антипсихотиков с доказанной антидепрессивной активностью. Наиболее убедительные данные были получены в отношении кветиапина, арипипразола и оланзапина (последнего только в сочетании с флуоксетином). Кроме того, при применении атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными имеется меньший риск возникновения экстрапирамидных побочных эффектов и депрессогенного эффекта (связанного с блокадой D2-рецепторов).
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить фармакотерапию с профилактической целью с сохранением дозы антидепрессанта, оказавшейся эффективной в период купирования депрессивной фазы
- продолжить фармакотерапию с профилактической целью с сохранением дозы антидепрессанта, оказавшейся эффективной в период купирования депрессивной фазы
Психофармакотерапия остается до настоящего времени единственным эффективным методом предотвращения рецидивов рекуррентной депрессии. Современные подходы к проведению профилактической терапии рекуррентной депрессии предполагают непрерывное (не менее 3-5 лет) применение антидепрессантов в стандартной дозе, оказавшейся эффективной в период купирования депрессивной фазы. Такая стратегия в первую очередь рекомендуется при частом рецидивировании, значительной тяжести депрессивных симптомов и относительном соматоневрологическом благополучии пациентов.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарастить дозу антидепрессанта до максимальной
- нарастить дозу антидепрессанта до максимальной
Данная стратегия является оправданной для предотвращения явлений псевдорезистентности при применении недостаточных высоких доз (в основном, она имеет смысл при применении трициклических антидепрессантов и венлафаксина).
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электросудорожной терапии
- электросудорожной терапии
Психотические депрессии с бредовыми переживаниями, выраженным психомоторным возбуждением или заторможенностью, высоким риском суицида, с отказом от приема пищи являются одним из основных показаний для раннего применения электросудорожной терапии.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)