Детская онкология-гематология - кейс 54 — задача № 54
Пациент 8 лет был направлен в онкологический центр в отделение онкологии и детской хирургии с направляющим диагнозом «злокачественное новообразование щитовидной железы».
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 8 лет был направлен в онкологический центр в отделение онкологии и детской хирургии с направляющим диагнозом «злокачественное новообразование щитовидной железы».
Жалобы
При поступлении пациент активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
При плановом диспансерном обследовании 5 мес. назад по результатам УЗИ щитовидной железы по м/ж выявлено образование левой доли щитовидной железы, до 20 мм в наибольшем из размеров. Ребенок консультирован эндокринологом по м/ж, исследован гормональный статус, изменений в анализах не было выявлено. Размеры узлового образования не увеличивались в динамике.
Дважды выполнялась ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия). Согласно Bethesda оба препарата отнесены к I категории (недиагностический или неудовлетворительный пунктат). Со слов матери, пункция была затруднена «каменистой» плотностью узла щитовидной железы.
Анамнез жизни
* Ребенок от I беременности, I срочных родов на сроке 40 нед. Течение беременности: без осложнений. Вес при рождении 3560 г. Рост 52 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен через 2 часа. Естественное вскармливание до 6 мес. Вакцинация согласно национальному календарю профилактических прививок.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, острые бронхиты, пневмония, тонзиллит. Бронхиальная астма с 2014 г.
Объективный статус
Самочувствие объективно не страдает, пациент соматически стабилен. Показатели витальных функций: t (градусов Цельсия) 36.4. ЧД (в минуту) 18. ЧСС (уд.в мин) 85. АД сист. (мм рт. ст.) 98. АД диаст. (мм рт. ст.) 56. Положение активное. Менингеальных знаков нет. Очаговая симптоматика не выявляется. Кожа бледно-розовая, без патологических элементов. Костно-мышечная система визуально без особенностей. Дыхание через нос свободное, аускультативно дыхание везикулярное, проводится над всеми полями легких, патологических шумов нет. Одышки в покое и при физической нагрузке нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, перистальтика активная. Со слов матери пациента, стул регулярный (1 р. в сутки) без патологических примесей, мочеиспускание свободное, диурез не учитывается. Моча светлая, прозрачная, без патологических примесей.
Status localis: шея визуально не деформирована. Пальпаторно щитовидная железа эластичной консистенции, узловые образования достоверно не определяются. Регионарные лимфатические узлы пальпаторно не изменены. Голосовая функция не нарушена.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| Лейкоциты (WBC) | 5.12 | 10^9/л | 6.05 | 9.85 |
| Эритроциты (RBC) | 4.74 | 10^12/л | 4.2 | 4.6 |
| Гемоглобин (HGB) | 125 | г/л | 115 | 138 |
| Гематокрит (HCT) | 35.3 | % | 31 | 40 |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 74.5 | фл | 75 | 100 |
| Тромбоциты (PLT) | 247 | 10^9/л | 204 | 356 |
| Средний объем тромбоцита (MPV) | 8.5 | фл | 9 | 13 |
| Тромбокрит (PCT) | 0.21 | % | 0.17 | 0.35 |
| Нейтрофилы, абсолютное количеств | 1.96 | 10^9/л | 2.27 | 5.66 |
| Нейтрофилы, относительное содерж | 38.2 | % | 33 | 53 |
| Лимфоциты, абсолютное количество | 2.61 | 10^9/л | 1.99 | 5.22 |
| Лимфоциты,относительное содержан | 51 | % | 35 | 57 |
| Моноциты, абсолютное количество | 0.5 | 10^9/л | 0.24 | 0.89 |
| Моноциты, относительное содержан | 9.8 | % | 4 | 9 |
| Эозинофилы, абсолютное количеств | 0.04 | 10^9/л | 0.061 | 0.69 |
| Эозинофилы, относительное содерж | 0.8 | % | 1 | 7 |
| Базофилы, абсолютное количество | 0.01 | 10^9/л | 0 | 0.06 |
| Базофилы, относительное содержан | 0.2 | % | 0 | 1 |
| Незрелые гранулоциты, абсолютное | 0.01 | 10^9/л | 0 | 0.5 |
| Незрелые гранулоциты, относитель | 0.2 | % | 0 | 0.5 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| Цвет | светло-желтый | |||
| Прозрачность | прозрачная | |||
| Относительная плотность | 1.036 | 1.012 | 1.025 | |
| рН | 7.5 | 5.5 | 7 | |
| Белок | не обнаружен | г/л | 0 | 0.1 |
| Глюкоза | в норме | ммоль/л | ||
| Кетоны | не обнаружены | |||
| Уробилиноген | не обнаружены | |||
| Билирубин | не обнаружен | |||
| Нитриты | не обнаружены | |||
| Лейкоциты | не обнаружены | |||
| Эритроциты | не обнаружены | |||
| Эритроциты (осадок мочи) | 0.6 | в пз | -1e{plus}22 | 1 |
| Лейкоциты (осадок мочи) | 0.3 | в пз | -1e{plus}22 | 2 |
| Плоский эпителий (осадок мочи) | 0.1 | в пз | -1e{plus}22 | 1 |
| Цилиндры гиалиновые (осадок мочи) | 0 | в пз | -1e{plus}22 | 0.1 |
| Бактерии (осадок мочи) | 1.7 | 10^3/мл | -1e{plus}22 | 20.7 |
| Кристаллы (осадок мочи) | 0 | в пз | ||
| Дрожжи (осадок мочи) | 0 | в пз | ||
| Круглый эпителий (осадок мочи) | 0 | в пз | -1e{plus}22 | 0.5 |
| Патологические цилиндры (осадок | 0 | в пз | ||
| Слизь (осадок мочи) | 0 | -1e{plus}22 | 1.74 | |
| Сперматозоиды (осадок мочи) | 0 | в пз | ||
| Проводимость (осадок мочи) | 6.9 | мС/см |
Исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный)
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| K{plus} | 4.5 | ммоль/л | 3.4 | 4.5 |
| Na{plus} | 140 | ммоль/л | 135 | 145 |
| Ca общ. | 2,43 | ммоль/л | 2,2 | 2,7 |
| Ca{plus}{plus} | 1.2 | ммоль/л | 1.15 | 1.27 |
| Cl- | 107 | ммоль/л | 97 | 115 |
Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) | 12 | Ед/л | 0 | 37 |
| Альбумин (в сыворотке крови) | 44 | г/л | 38 | 54 |
| Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ) | 29 | Ед/л | 0 | 44 |
| Белок общий (в сыворотке крови) | 69 | г/л | 60 | 80 |
| Кальций ионизированный | 1.14 | ммоль/л | 1.15 | 1.27 |
| Кальций общий | 2.46 | ммоль/л | 2.2 | 2.7 |
| Креатинин (в крови) | 58 | мкмоль/л | 0 | 53 |
| Мочевина (в крови) | 2.9 | ммоль/л | 2.5 | 6 |
| Щелочная фосфатаза (ЩФ) | 210 | Ед/л |
Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) | 12 | Ед/л | 0 | 37 |
| Альбумин (в сыворотке крови) | 44 | г/л | 38 | 54 |
| Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ) | 29 | Ед/л | 0 | 44 |
| Белок общий (в сыворотке крови) | 69 | г/л | 60 | 80 |
| Кальций ионизированный | 1.14 | ммоль/л | 1.15 | 1.27 |
| Кальций общий | 2.46 | ммоль/л | 2.2 | 2.7 |
| Креатинин (в крови) | 58 | мкмоль/л | 0 | 53 |
| Мочевина (в крови) | 2.9 | ммоль/л | 2.5 | 6 |
| Щелочная фосфатаза (ЩФ) | 210 | Ед/л | 0 | 269 |
| Глюкоза | 4.72 | ммоль/л | 3.33 | 5.55 |
Результаты лабораторных исследований
Определение уровня свободного Т4 (тироксина)
1.44 нг/дл (референтные значения от 0.96 до 1.77 нг/дл)
Определение уровня свободного Т3 (трийодтиронина)
4.02 пг/мл (референтные значения от 2.41 до 5.5 пг/мл)
Определение уровня антител к тиреопероксидазе (ТПО)
0.24 МЕд/мл(референтные значения от 0 до 34 МЕд/мл)
Определение уровня антител к тиреоглобулину (ТГ)
32.26 МЕд/мл (референтные значения от 0 до 4.11 МЕд/мл)
Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ)
1.51 мкМЕд/мл (референтные значения от 0.7 до 5.97 мкМЕд/мл)
Результаты инструментальной диагностики
УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
{nbsp}
Очаговое изменение левой доли.
Размеры (ВхШхД) 12х14х17 мм. Структура смешанная, представлена множественным мелким кистозным компонентом по типу губчатой ткани. Отмечаются единичный макрокальцинаты дающие акустическую тень диаметром 1,2 мм. Так же обращает на себя внимание наличие артефактов "хвост кометы" в кистозном компоненте образования. Эхогенность мягкотканного компонента средняя. Контур нечеткие. Кровоток минимальный. Вертикально не ориентирован. Лимфоузлы определяются справа и слева в треугольниках Ib, IIa, IIb, III, IV - множественные, структурно не изменены.
*Заключение:* эхо-признаки узлового образования левой доли щитовидной железы, EU-TIRADS III.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Эктопические бронхогенные кисты щитовидной железы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный); общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ; общий анализ мочи
- исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный)
На этапе предоперационной диагностики наравне с другими исследования рекомендуется провести исследование электролитов крови, включая определение количества натрия, калия, хлора, фосфора, общего и ионизированного кальция.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
На этапе предоперационной диагностики наравне с другими исследования рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ
На этапе предоперационной диагностики наравне с другими исследования рекомендуется провести биохимический анализ крови. включающий определение общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ЩФ.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - общий анализ мочи
На этапе предоперационной диагностики наравне с другими исследования рекомендуется провести общий анализ мочи.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: антител к тиреопероксидазе (ТПО); антител к тиреоглобулину (ТГ); свободного Т4 (тироксина); тиреотропного гормона (ТТГ); свободного Т3 (трийодтиронина)
- антител к тиреопероксидазе (ТПО)
Определение уровня АТ к тиреопероксидазе (ТПО) рекомендовано в рамках определения уровня гормонального статуса щитовидной железы периоде для оценки функционального состояния ЩЖ на этапе предоперационной диагностики.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - антител к тиреоглобулину (ТГ)
Определение уровня АТ к тиреоглобулину (ТГ) рекомендовано в рамках определения уровня гормонального статуса щитовидной железы периоде для оценки функционального состояния ЩЖ на этапе предоперационной диагностики.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - свободного Т4 (тироксина)
Объем определения уровня тиреоидных гормонов включает наравне с прочими анализами определение уровня свободного Т4 на этапе предоперационной диагностики для оценки функционального состояния ЩЖ.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - тиреотропного гормона (ТТГ)
Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) рекомендовано в рамках определения уровня гормонального статуса щитовидной железы периоде для оценки функционального состояния ЩЖ на этапе предоперационной диагностики.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - свободного Т3 (трийодтиронина)
Объем определения уровня тиреоидных гормонов включает наравне с прочими анализами определение уровня свободного Т3 рекомендовано в рамках определения уровня гормонального статуса щитовидной железы периоде для оценки функционального состояния ЩЖ на этапе предоперационной диагностики.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
- УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
Рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов с допплерографией сосудов шеи для выявления вторичных изменений в регионарных лимфатических узлах, определения стадии заболевания, объема хирургического лечения.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.4. Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано в качества завершающего этапа диагностики
- показано в качества завершающего этапа диагностики
Рекомендуется цитологическое исследование пунктата опухолевой ткани ЩЖ при подозрении на метастатическое поражение.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Цитологическое исследование завершает комплексную диагностику.
(2)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левосторонней гемитиреоидэктомии с истумсэктомией
- левосторонней гемитиреоидэктомии с истумсэктомией
Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства зависит от морфологического строения опухоли (форма и вариант РЩЖ), стадии заболевания, локализации и количества узлов в ЩЖ и объема поражения лимфатического коллектора шеи. Все операции на ЩЖ проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При этом в ходе операции гемитиреоидэктормии удаляется не только поражённая доля, но и часть, соединяющая её со здоровой долей (перешеек или isthmus).
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возвратного гортанного нерва (лат. nervus laryngeus recurrens)
- возвратного гортанного нерва (лат. nervus laryngeus recurrens)
Особое внимание обращают на сохранение целостности гортанных нервов и околощитовидных желез.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: околощитовидных желез
- околощитовидных желез
При этом особое внимание обращают на сохранение целостности гортанных нервов и околощитовидных желез.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измельчают и имплантируют в мышцы шеи
- измельчают и имплантируют в мышцы шеи
При обнаружении удаленных околощитовидных желез их измельчают и имплантируют в мышцы шеи.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эктопические бронхогенные кисты щитовидной железы
- эктопические бронхогенные кисты щитовидной железы
В заключении ПГИ описаны бокаловидные клетки, входящие в состав призматического эпителия, изнутри выстилающего множественные кистозные структур. В то время как бокаловидные клетки (мукоциты) составляют до 30% клеток эпителия воздухоносных путей.
Гистология, эмбриология, цитология: учебник для вузов / Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева - 3-е изд., - 2009. - 480 с. Глава 13 дыхательная система. стр. 631-632.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоглобулин (ТГ)
- тиреоглобулин (ТГ)
В послеоперационном периоде на фоне проведения супрессивной терапии левотироксином натрия рекомендовано определение уровня опухолевого маркера ТГ (тиреоглобулина) в сыворотке крови, диагностическая ценность которого очень высока.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 4. Реабилитация.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 3 месяца
- каждые 3 месяца
В целях ранней диагностики рецидива и прогрессирования заболевания, контроля супрессивной гормонотерапии, коррекции послеоперационных осложнений и социальной реабилитации рекомендовано после достижения ремиссии и завершения лечения пожизненное наблюдение пациента с любой формой РЩЖ у врача-детского онколога (до 18 лет), врача-онколога (после 18 лет) и эндокринолога с проведением контрольных обследований со следующей периодичностью: 1 год – каждые три месяца.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 5.2 Диспансерное наблюдение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 уровней лимфатических узлов шеи
- 6 уровней лимфатических узлов шеи
Согласно Международной классификации рТNМ, 6-я редакция 2002 г. (Robbins K.T. et al.,2002) выделяют 6 уровней лимфатических узлов шеи:
I Подбородочные и подчелюстные лимфоузлы
II Верхние яремные лимфоузлы
III Средние яремные лимфоузлы
IV Нижние яремные лимфоузлы
V Лимфоузлы заднего треугольника шеи
VI Лимфоузлы центральной клетчатки шеи
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. Приложение Г2. Уровни лимфатических узлов шеи согласно Международной классификации рТNМ, 6-я редакция 2002 г. (Robbins K.T. et al.,2002).
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)