Детская онкология-гематология - кейс 53 — задача № 53

Правильный ответ: нейрогенная опухоль (нейробластома)

• нейрогенная опухоль (нейробластома)

  У детей синдром опсоклонус-миоклонус в 50-80% случаев являестя паранеопластическим синдром и наиболее часто ассоциирован с нейробластомой, реже с другими видами опухолей (тератома, гепатоблатостома, лимфома Ходжкина).
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты); оценка уровня ЛДГ; оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин)

• исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)

  Опухолевыми маркерами для диагностики нейробластомы являются метаболиты катехоламинов (гомованилиловая (ГВК) и ванилминдальная кислоты (ВМК)). Оценка уровня ГВК и ВМК при нейробластоме проводится в моче. Возможно, проведение оценки уровня данных показателей при сборе суточной мочи или в разовой порции (метод высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии). Уровень ГВК и ВМК повышен у 85% больных с нейробластомой.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

• оценка уровня ЛДГ

  ЛДГ является неспецифическим опухолевым маркером и используются для косвенной оценки степени активности опухоли и распространения опухолевого процесса.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

• оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин)

  Основным опухолевым маркерам нейробластомы (НБ) являются нейрон-специфическая энолаза (НСЕ). +
  Нейрон-специфическая энолаза (НСЕ) - клеточно-специфический изофермент гликолитического фермента энолазы и является высокоспецифичным маркером нейронов и периферических нейроэндокринных клеток. Повышение уровня НСЕ может отмечается у пациентов с НБ и коррелировать со стадией и степенью распространенности опухолевого процесса. Оценка уровня НСЕ используется при диагностике, оценке ответа на проводимую терапию и при динамическом наблюдение у пациентов с НБ. +
  Клеточные линии и клетки нейробластомы секретируют ферритин, который по биохимическим характеристикам (гликолизированый, электрофоретические характеристики) отличается от того, который продуцируется нормальными клетками. Данный маркер может использоваться как прогностический фактор и чаще повышается у пациентов с метастатическими формами (4 и 4S стадии).
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: КТ\МРТ; сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)

• КТ\МРТ

  Учитывая, как правило, небольшие размеры нейробластомы. Ассоциированной с синдромом опсоклонус-миоклонус, и преимущественно паравертебральную локализацию образования, такие методы диагностики, как рентгенография ОГК и УЗИ, не всегда позволяют найти или исключить нейрогенную опухоль. Наиболее точными методами визуализации являются КТ и МРТ. +
  КТ/МРТ исследование проводится, начиная с области шеи, ОГК, ОБП и малого таза. Данные исследования проводится для оценки анатомического расположения опухоли, его взаимосвязи с окружающими органами и тканями, оценки прилежащих органов и структур (исключение/подтверждение метастатического распространения).
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

• сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)

  МЙБГ являясь структурным аналогом норэпинефрина специфически захватывается переносчиками норэпинефрина и накапливается в цитоплазме и митохондриях клетки, а так как большинство клеток нейробластомы экспрессируют переносчики норэпинефрина – это и делает МЙБГ препаратом выбора для оценки распространенности процесса у пациентов с НБ. Благодаря высокой чувствительности и специфичности сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 123I или 131I (123I/131I –МЙБГ), широко используется для диагностики, стадирования/рестадирования, диагностики рецидива, планирования и проведения терапии у пациентов с нейробластомой (НБ). +
  Использование сцинтиграфии с МЙБГ, включая ОФЭКТ/КТ, позволяет достоверно определить наличие опухоли нейрогенной природы. Но малые размеры образования и часто встречающийся более зрелый гистологический вариант опухоли у пациентов с синдромом опсоклонус-миоклонус снижает чувствительность данного метода.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: биопсию/частичное/тотальное удаление первичной опухоли и/или биопсия метастатических очагов для получения материла для гистологического и цитогенетического исследования

• биопсию/частичное/тотальное удаление первичной опухоли и/или биопсия метастатических очагов для получения материла для гистологического и цитогенетического исследования

  Диагноз нейробластома устанавливается на основании международных критериев постановки диагноза НЕЙРОБЛАСТОМА:
  
  - гистологическое исследование ткани опухоли (с или без выполнения иммуногистохимического исследования);
  
  - выявление клеток нейробластомы в костном мозге, полученном при костномозговых пункциях и/или трепанобиопсии и повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в моче и сыворотке крови.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: морфологическое исследование костного мозга (4 точки)

• морфологическое исследование костного мозга (4 точки)

  При нейробластоме в ряде случаев возможно поражение костного мозга. При 4 стадии заболевания отмечено поражение костного мозга в 80% случаев и при 4S – в 60%. Поражение костного мозга носит неравномерное распределение, что требует выполнение костно-мозговых пункций из 4-х точек и трепанобиопсия из 2-х точек. +
  При синдроме опсоклонус-миоклонус выполнение данного исследования должно проводится только при подтверждении диагноза: нейробластома, для стадирования и определения группы риска.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Нейробластома малого таза, 2 стадия по INSS, отсутствие амплификации гена MYCN, делеции 1р и 11q. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004. Состояние после нижней поперечной лапаротомии, удаления опухоли малого таза. Паранеопластический синдром: синдром опсоклонус-миоклонус

• Нейробластома малого таза, 2 стадия по INSS, отсутствие амплификации гена MYCN, делеции 1р и 11q. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004. Состояние после нижней поперечной лапаротомии, удаления опухоли малого таза. Паранеопластический синдром: синдром опсоклонус-миоклонус

  Стадирование нейробластомы осуществятся в два этапа. +
  На первом этапе определяется топографическая стадия осуществляется согласно критериям INSS (International Neuroblastoma Staging System). Данная система стадирования является постхирургической. +
  На втором этапе результаты определения топографической стадии анализируются совместно с данными молекулярно-генетических и лабораторных методов исследования и определяется группа риска. +
  Стадия 2А: локализованная опухоль, неполностью удалённая, репрезентативные ипсилатеральные и контралатеральные не прилежащие к опухоли л/у - микроскопически не поражены. +
  Стадия 2В: локализованная, полностью или неполностью удалённая опухоль. Ипсилатеральные не прилежащие л/уз при гистологическом исследовании поражены. Увеличенные контралатеральные л/у негативны. +
  При отсутствии информации о статусе лимфатических узлов устанавливается 2 стадия заболевания.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: динамическом наблюдении, терапии синдрома опсоклонус-миоклонус

• динамическом наблюдении, терапии синдрома опсоклонус-миоклонус

  Пациентам группы наблюдения в рамках протокола NB-2004 проводится химиотерапия курсами по схеме N4 (суммарно до 4 курсов) только при наличии жизнеугрожающих симптомов (ЖУС). К ЖУС относятся следующие состояния:
  
  * Серьёзное ухудшение общего состояния
  
  * Серьёзные затруднения питания, ведущие к потере веса
  
  * Дыхательная недостаточность, определяемая по необходимости в дополнительной поддержке кислородом или по задержке СО2 в крови более 60 mmHg
  
  * Сосудистая недостаточность, определяемая по гипотензии или гипертензии в соответствии с возрастными нормами артериального давления
  
  * Печёночная недостаточность, определяемая по критериям печёночной токсичности 3 степени по уровням билирубина, фибриногена или тромбинового времени в соответствии с NCI-CTC международными критериями токсичности.
  
  * Почечная недостаточность, определяемая по нарастанию уровней мочевины или креатинина, а также по появлению гидроуретера или гидронефроза.
  
  * Новое вовлечение в процесс спинномозгового канала по данным контрольного МРТ, независимо от наличия или отсутствия симптомов.
  
  * Недостаточность других органов или систем
  
  Синдром опсоклонус-миоклонус не относится к ЖУС, а является паранеопоастическим процессом. Поэтому проведение химиотерапии данному пациенту не показано.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением, оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)

• УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением, оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)

  Для динамического наблюдения пациентов с нейробластомой используются визуалиазционные методы с оценкой анатомической области, где располагалась первичная опухоль. В данном случае это область малого таза.
  
  С учетом наличия остаточной опухоли у пациентки группы наблюдения УЗИ рекомендовано выполнять 1 раз в 1,5 месяца в течение первого года наблюдения, КТ/МРТ рекомендовано выполнять 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и оценку уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ) рекомендовано проводить 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: невролог

• невролог

  Синдром опсоклонус-миоклонус является редким неврологическим состоянием в большинстве случаев паранеопластической этиологии. При выявление нейрогенной опухоли, дальнейшее лечение осуществляется в рамках принятого протокола по лечению нейробластомы. Параллельно проводится терапия неврологического синдрома. Такой ребенок должен курироваться совместно онкологом и неврологом. Неврологом оценивает инициальный неврологический статус пациента, под его контролем проводится терапия синдрома опсоклонус-миоклонус и дополнительная симптоматическая терапия в зависимости от неврологического статуса больного.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюкокортикостероиды

• глюкокортикостероиды

  Учитывая аутоиммунный характер развития синдрома опсоклонус-миоклонус, основой терапии является применение иммуносупрессивных препаратов. «Золотым стандартом» является использование глюкокортикостероидов или адренокортикотропного гормона. Возможен пероральный прием стандартных доз или внутривенное введение высоких доз (так, называемая «пульс-терапия») глюкокортикостероидов. В настоящее время не показано преимущества между глюкокортикостероидами и адренокортикотропным гормоном в лечение опсоклонус-миоклонус синдрома. Ввиду большой частоты развития рецидивов при отмене гормональной терапии длительность ее может составлять несколько лет с высокой вероятностью развития побочных эффектов (гипертонии, ожирения, остеопорозаи т.д.).
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведении скринингового контрольного обследования (КТ/МРТ шеи, органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением) 1 раз в 6 мес. на протяжении двух лет от момента постановки неврологического диагноза

• проведении скринингового контрольного обследования (КТ/МРТ шеи, органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением) 1 раз в 6 мес. на протяжении двух лет от момента постановки неврологического диагноза

  Известно, что неврологическая симптоматика может предшествовать выявлению нейрогенной опухоли, в связи с чем, пациентам, у которых инициальное обследование не выявило признаков опухолевого процесса, рекомендуется проводить повторные скрининговые исследования с интервалом 6 мес. Как правило, временные рамки между неврологической симптоматикой и выявлением нейрогенной опухоли вариабельны, но обычно не превышают двух лет.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: паравертебральная локализация и небольшие размеры образования

• паравертебральная локализация и небольшие размеры образования

  Нейрогенные опухоли у пациентов с синдромом опсоклонус-миоклонус характеризуются особенностями локализации. В подавляющем числе случаев опухоли исходят из паравертебральных ганглиев симпатического нервного ствола. Кроме того, опухоли у пациентов с опсоклонусом имеют небольшие размеры. Это чрезвычайно важное практическое применение, в частности для врачей-рентгенологов, которые проводят анализ визуализационных исследований с целью выявления нейрогенных опухолей у пациентов с данным неврологическим синдромом. Детальный анализ паравертебральных отделов на всем протяжении — от шеи до малого таза — представляется строго обязательным у пациентов с ОМС.
  
  Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
  
  (1)