Фтизиатрия - кейс 51 — задача № 51
Мужчина 32 лет после выполнения плановой флюорографии направлен на консультацию к фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 32 лет после выполнения плановой флюорографии направлен на консультацию к фтизиатру.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
Предыдущая флюорография выполнялась 2 года назад, изменения в легких не обнаруживались. Кадр не представлен.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. +
Постоянный житель района. +
Работает дорожным рабочим. +
Перенесенные заболевания и операции: периодические простудные заболевания, хронический простой бронхит. +
Аллергоанамнез: не отягощен. +
Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. +
Эпидемиологический анамнез: туберкулезный контакт отрицает. В эпидемически опасные районы не выезжал. ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, венерические заболевания, малярию отрицает. +
Вредные привычки: курит с 18 лет, алкоголем злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. +
Нормостенического телосложения. Вес 72 кг, рост 178 см. +
Температура 36,60С. +
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Грудная клетка правильной гиперстенической формы. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 минуту. +
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. +
Периферические отеки отсутствуют. +
Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки (ОГК)
на компьютерной томограмме ОГК справа в верхней доле в проекции второго сегмента определяется фокусная тень 1,7х1,6 см однородной структуры, умеренной плотности. Перифокально тонкий вал инфильтрации низкой плотности, в прилегающей легочной ткани видны очаговые тени низкой плотности, средних размеров, с нечеткими контурами
Микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика
МБТ не обнаружены
Проведение диагностической пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 16 мм.
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,0 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 6,0 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,5 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Палочкоядерные нейтрофилы, % | 1,0-5,0 | 0,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 24,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,0 |
| Сементоядерные нейтрофилы, % | 45,00 - 72,00 | 65,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 1,0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 20 | 8 |
Посев мокроты на твердые и жидкие питательные среды
Посевы роста не дали.
Результаты обследования
Молекулярно-генетический метод выявления МБТ
ДНК МБТ не обнаружена
Результаты обследования
Повторное молекулярно-генетическое исследование с поиском ДНК МБТ
Методом GeneXpert обнаружена ДНК МБТ, чувствительная к рифампицину
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулема S 2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика; рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки (ОГК); проведение диагностической пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
- микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика
Рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (молекулярно-биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, промывных вод бронхов, плевральной жидкости, нативного препарата тканей трахеи и бронхов или парафинового блока, другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов пациентам с подозрением на туберкулез для выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки (ОГК)
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, компьютерная томография.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - проведение диагностической пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с Аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Иные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетического метода выявления МБТ
- молекулярно-генетического метода выявления МБТ
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имеется: пациент должен был быть привлечен к флюорографическому обследованию ежегодно
- имеется: пациент должен был быть привлечен к флюорографическому обследованию ежегодно
При показателе общей заболеваемости туберкулезом в субъекте Российской Федерации 40 и более на 100 000 населения) - взрослые 1 раз в год
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «21» марта 2017 г. № 124н Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза "Приложение к порядку и срокам проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза."
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «21» марта 2017 г. № 124н Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза "Приложение к порядку и срокам проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза."
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: доброкачественную опухоль; периферический рак; бронхолобулярный инфильтрат
- доброкачественную опухоль
Очаговая тень, чаще в III, IV, V сегментах на неизмененном фоне
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с.Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких.
(1) - периферический рак
Ограниченное затемнение чаще в III, IV, V сегментах; возможно локальное усиление легочного рисунка; при метастазировании — увеличение регионарных лимфатических узлов
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с.Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких.
(1) - бронхолобулярный инфильтрат
Преимущественно неоднородное затемнение, чаще в I, II, VI сегментах, дорожка к корню легкого; бронхогенные очаги
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с.Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторного молекулярно-генетического исследования с поиском ДНК МБТ
- повторного молекулярно-генетического исследования с поиском ДНК МБТ
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел Диагностика, п. 2.3 Лабораторная диагностика. – С. 20.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулема S 2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
- Туберкулема S 2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная - казеома, слоистая и конгломератная)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого (I)
- первого (I)
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды) при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно- генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: немедленный перевод на второй (II) режим химиотерапии
- немедленный перевод на второй (II) режим химиотерапии
При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, рекомендуется смена режима химиотерапии в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента с туберкулезом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
в интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 90 суточных доз (3 месяца) комбинации из 5 лекарственных препаратов, к которым чувствительность возбудителя сохранена.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжение интенсивной фазы II режима химиотерапии до 120-150 доз, направление на консультацию к фтизиохирургу
- продолжение интенсивной фазы II режима химиотерапии до 120-150 доз, направление на консультацию к фтизиохирургу
Второй режим химиотерапии: «Фазу интенсивной терапии по II режиму химиотерапии рекомендуется продлить до 120-150 доз (4 - 5 месяцев) … при условии ежемесячного проведения теста лекарственной чувствительности МГМ … без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики. Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте
- обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте
Быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза является основой диагностических мероприятий при туберкулезе органов дыхания. Приоритетным является подтверждение/ исключение наличия микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК) в диагностическом материале методами с максимальной доступной чувствительностью и специфичностью.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел Диагностика, п. 2.3. Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ/ШЛУ ТБ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)