Фтизиатрия - кейс 50 — задача № 50
У пациента мужчины 23 лет при выполнении плановой флюорографии выявлены изменения в легких.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
У пациента мужчины 23 лет при выполнении плановой флюорографии выявлены изменения в легких.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
При контрольной флюорографии в S2 правого легкого выявлено затемнение округлой формы диаметром 1,8 см.
Предыдущая флюорография выполнялась 3 года назад, изменения в легких не обнаруживались.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Перенесенные заболевания и операции: периодические простудные заболевания.
Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена.
Эпидемиологический анамнез:туберкулезный контакт отрицает. В эпидемически опасные районы не выезжал. ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Официально нигде не работает.
Вредные привычки: курит с 18 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Гиперстенического телосложения. Вес 90 кг, рост 178 см.
Температура 36,6С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные.
Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной гиперстенической формы. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин., АД 120/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Физиологические отправления в норме.
Результаты
Рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки
Описание: на обзорной рентгенограмме ОГК и прямой линейной томограмме глубиной 7 см справа в верхней доле в проекции второго сегмента определяется фокусная тень 1,8х1,7 см с четкими контурами, неоднородной структуры за счет наличия участка просветления серповидной формы, эксцентрично расположенного у медиального отдела фокуса. В прилегающей легочной ткани видны очаговые тени средних размеров, средней интенсивности с нечеткими контурами, местами сливающиеся между собой.
Микроскопия 3 мазков мокроты с окраской по Ziehl-Neelsen
В одном из анализов мокроты выявлены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) 2 в 300 полях зрения.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 8 мм
Фибробронхоскопия с биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала
Патологии бронхов при визуальном осмотре не-обнаружено. Морфологически – нормальная ткань стенки бронха
Результаты
Требующий повторного исследования
При повторной микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии 10 на 100 полей зрения (КУМ 2+).
Результаты
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Методом GeneXpert обнаружена ДНК МБТ, чувствительная к рифампицину.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулема S2 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки; микроскопия 3 мазков мокроты с окраской по Ziehl-Neelsen
- рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки
К диагностическому минимуму обследования на туберкулез относится рентгенотомографическое дообследование органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых». 2018. Приложение Б. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания. – С.70.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1) - микроскопия 3 мазков мокроты с окраской по Ziehl-Neelsen
К диагностическому минимуму обследования на туберкулез относится исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых». 2018. Приложение Б. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания. – С.70.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: требующий повторного исследования
- требующий повторного исследования
При обнаружении кислотоустойчивых микобактерий 1-2 на 300 полей зрения результат не оценивается, рекомендуется повторить исследование.
Приказ министерства здравоохранения №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями): Приложение №11 Инструкция по унифицированным методам микробиологический исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза, п. 3.3. Учет результатов микроскопического исследования при окраске по методу Ziehl-Neelsen. – С. 244-245.
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 год
- 1 год
При показателе общей заболеваемости туберкулезом в субъекте Российской Федерации 40 и более на 100 000 населения сроки проведения профилактического осмотра 1 раз в год
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017г. N124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017г. N124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетического исследования мокроты
- молекулярно-генетического исследования мокроты
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 2. Диагностика, п. 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулема S2 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)
- Туберкулема S2 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)
Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления.
Приказ Министерства Здравоохранения №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), Приложение №2 Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза,
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периферический рак, доброкачественную опухоль
- периферический рак, доброкачественную опухоль
Округлые и шаровидные тени дифференцируют с периферическим раком, доброкачественными опухолями.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. – М., 2013. Раздел 3.4 Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого (I)
- первого (I)
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя; при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых». 2018. Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия. – С.26.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевод на второй (II) режим химиотерапии
- перевод на второй (II) режим химиотерапии
При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, рекомендуется смена режима химиотерапии в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента с туберкулезом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия. – С. 26.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
В интенсивную фазу химиотерапии по второму (II) режиму пациент должен принять не менее 90 суточных доз (3 месяца).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия, подпункт 3.1.2. – С.31.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консультация у торакального хирурга для решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения
- консультация у торакального хирурга для решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения
Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии. При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкулемы - не менее 1 месяца).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых». 2018. Раздел 3. Лечение, п. 3.2. Хирургическое лечение. – С.38.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: один раз в месяц
- один раз в месяц
Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно микробиологическое исследование в месяц.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел Диагностика, п. 2.3. Лабораторная диагностика. – С.19.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60 доз (2 месяца)
- 60 доз (2 месяца)
В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется фаза интенсивной терапии, длительность которой определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь больным туберкулезом, но не менее 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (2 месяцев) при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и при моно-и полирезистентности.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. – М., 2013. Раздел 4.6. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)