Гериатрия - кейс 150 — задача № 150
Мужчина 69 лет обратился в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 69 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
На боли за грудиной при нагрузке, одышку, «перебои» в работе сердца.
Анамнез заболевания
В течение года отмечает появление болей за грудиной при физической нагрузке, толерантность к нагрузке постепенно снижается. В настоящее время вынужден ограничивать скорость ходьбы. Одышка появляется при подъеме по лестнице выше 2-го этажа. Ранее считал себя здоровым, у кардиолога не наблюдался. Эпизодов повышения АД не было.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работал инженером на заводе.
* Перенесённые заболевания: хронический гастрит, пневмония в молодости.
* Наследственность: отец и дед внезапно умерли в молодом возрасте.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 178, см. ИМТ 28,4 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, грубый нарастающе-убывающий систолический шум с максимумом 4-м межреберье слева от грудины, усиливающийся при переходе в вертикальное положение из положения сидя и систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 76/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Общий анализ крови | Результат | Норма |
| Гемоглобин (HGB) g/dl | 15,1 | 12-16 |
| Эритроциты (RBC) мл/мкл | 4,82 | 4-5 |
| Гематокрит (%) | 44,1 | 35-42 |
| Средний объем клетки (мкм куб.) | 91,6 | 75-97 |
| Средн. сод. HGB в клетке (пг) | 31,4 | 27-35 |
| Средн. конц. HGB в клетке (г/дл) | 34,3 | 30-39 |
| Тромбоциты (тыс/мкл) | 163 | 150-400 |
| Лейкоциты (WBC) 109/л | 3,95 | 4-9 |
{nbsp}
| Лейкоцитарная формула | Результат | Норма |
| Нейтрофилы % | 56,6 | 47-72 |
| Эозинофилы % | 2,5 | 1-5 |
| Базофилы % | 0,8 | 0-1 |
| Лимфоциты % | 33,2 | 19-37 |
| Моноциты % | 4,5 | 3-11 |
| Атипичные клетки % (LUC) | 2,4 | 0-4 |
| СОЭ (по Westergren) мм/ч | 2 | 2-20 |
Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)
Холестерин – 5,75 ммоль/л +
Триглицериды - 1.7 ммоль/л +
Калий – 4,6 ммоль/л +
Натрий - 141 ммоль/л +
АСТ - 20 ЕД/л +
АЛТ – 17 ЕД/л +
Мочевина – 5,1 ммоль/л +
Креатинин – 86 мкмоль/л +
Билирубин 15 мкмоль/л +
Глюкоза 4,7 ммоль/л
Определение концентрации N-терминального мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме
600 пг/мл (Возрастной показатель менее 75 лет норма менее 125)
Определение С-реактивного белка сыворотки крови
0,5 мг/л (норма 0 - 1 мг/л)
Результаты обследования
Cуточное мониторирование ЭКГ
Эхокардиография
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; определение концентрации N-терминального мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме; биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)
- общий анализ крови
Всем пациентам рекомендуется проведение общеклинического обследования, которое поможет выявить экстракардиальные состояния и сопутствующие заболевания, которые могут вызвать или ухудшить миокардиальную дисфункцию и состояние пациента.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1) - определение концентрации N-терминального мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме
У больных ГКМП повышение Nt-proBNP связано с выраженностью диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка, тяжестью функциональных нарушений.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1) - биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)
Всем пациентам рекомендуется проведение общеклинического обследования, включающее биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; суточное мониторирование ЭКГ
- эхокардиография
Всем пациентам с ГКМП при первичном обследовании рекомендована трансторакальная эхокардиография с провокационной пробой Вальсальвы.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1) - суточное мониторирование ЭКГ
Рекомендуется всем больным для выявления нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии) и проводимости, в том числе асимптомных для стратификации риска внезапной сердечной смерти
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма
- Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма
Критерием диагноза ГКМП является увеличение толщины стенки левого желудочка в одном или более сегментах до 15 мм и более (определяемое любым визуализирующим методом – ЭХОКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗРФ. 2016. Раздел 1.1 Определение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: относительная коронарная недостаточность
- относительная коронарная недостаточность
У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией при интактных коронарных артериях может развиваться ишемия миокарда. Важнейшим фактором, приводящим к ишемии миокарда является относительная коронарная недостаточность.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗРФ. 2016. Раздел 1.2.4 Ишемия миокарда.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диастолическая дисфункция левого желудочка
- диастолическая дисфункция левого желудочка
Гипертрофия миокарда, хаотичное расположение сократительных элементов, интертициальный фиброз приводят к нарушению активного расслабления, снижению податливости левого желудочка, и, как следствие, к возрастанию сопротивления наполнению левого желудочка, повышению давления наполнения, то есть, развитию диастолической дисфункции. В дальнейшем увеличение давления в левом предсердии к его дилатации и повышению давления заклинивания в легочных капиллярах. Последнее, в свою очередь, вызывает застой в легких, проявляющийся в виде одышки и слабости.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 1.2.3 Диастолическая дисфункция левого желудочка.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невазодилатирующих бета-блокаторов
- невазодилатирующих бета-блокаторов
Невазодилатирующие бета-адреноблокаторы с подбором максимально переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии фармакотерапии для симптоматического лечения больным с обструктивной и необструктивной гипертрофической кардиомиопатией
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗРФ. 2016. Раздел 3.1.1. Фармакотерапия ГКМП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верапамила
- верапамила
Среди блокаторов кальциевых каналов препаратом выбора, благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия, является верапамил
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗРФ. 2016. Раздел 3.1.1. Фармакотерапия ГКМП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамический градиент давления выходного тракта левого желудочка в покое и в условиях физиологической провокации более 50 мм рт. ст
- динамический градиент давления выходного тракта левого желудочка в покое и в условиях физиологической провокации более 50 мм рт. ст
Септальная миэктомия рекомендуется для пациентов с повторными обмороками при нагрузке, вызываемыми Гр. Д в ВТЛЖ в покое или максимально провоцируемым >50 мм рт. ст., несмотря на оптимальную терапию.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 3.2. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молодой возраст пациентов
- молодой возраст пациентов
Всех больных гипертрофической кардиомиопатией на этапе первичного обследования необходимо стратифицировать на наличие следующих факторов риска внезапной сердечной смерти:
* молодой возраст;
* наличие неустойчивых эпизодов желудочковой тахикардии;
* указаний в персональном анамнезе на эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, регистрацию фибрилляции желудочков или остановку сердца;
* указания на внезапную сердечную смерть у родственников;
* необъяснимые эпизоды потери сознания;
* максимальная толщина стенки левого желудочка более 30 мм по данным ЭХОКГ;
* наличие и выраженность обструкции выходного тракта левого желудочка;
* неадекватный ответ артериального давления на нагрузку.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 2.6. Стратификация риска внезапной сердечной смерти.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Профилактика тромбоэмболических осложнений не показана при ГКМП. Препараты данной группы назначают при возникновении у пациента фибрилляции предсердий.
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 3.1.1. Фармакотерапия ГКМП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пациентам с гипертрофической кардиомиопатией с документированными ранее эпизодами остановки сердца
- пациентам с гипертрофической кардиомиопатией с документированными ранее эпизодами остановки сердца
Наиболее адекватным лечебным мероприятием у данной категории больных является имплантация дефибриллятора-кардиовертера (ИКД) с целью первичной или вторичной профилактики жизнеугрожающих аритмий и, в конечном счете, улучшения прогноза. У больных ГКМП высокого риска ВСС внезапной сердечной смерти (остановка сердца в анамнезе и/или устойчивая ЖТ) своевременная имплантации ИКД способствует снижение вдвое ежегодной смертности
«Гипертрофическая кардиомиопатия». Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 3.2.4. Отбор больных для имплантации ИКД и выбор устройства.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожилым больным ГКМП, имеющим градиент давления в покое более 50 и выраженную симптоматику СН
- пожилым больным ГКМП, имеющим градиент давления в покое более 50 и выраженную симптоматику СН
Пожилым больным ГКМП (обычно > 65 лет), имеющим градиент давления в ВТ ЛЖ > 50 мм рт. ст. в покое и выраженную симптоматику СН, целесообразно использование двухкамерного устройства. «Гипертрофическая кардиомиопатия».
Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Раздел 3.2.4. Отбор больных для имплантации ИКД и выбор устройства.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)