Нейрохирургия - кейс 44 — задача № 44

Пациентка 26 лет обратилась к врачу-неврологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 26 лет обратилась к врачу-неврологу.

Жалобы

На эпилептические приступы без потери сознания.

Анамнез заболевания

3 года назад впервые возник фокальный эпилептический приступ в виде обонятельных и вкусовых галлюцинаций (ощущала запах гари, во рту был привкус «чего-то горелого»). Средняя продолжительность такого приступа – 2 мин. Пароксизмы возникали с частотой 1-2 раза в месяц. Была назначена противосудорожная терапия: финлепсин ретард 200 мг 2 раза в день. В дальнейшем приступы не беспокоили. Инструментальные обследования не проводились.

Около 3 месяцев назад отметила учащение приступов до нескольких раз в сутки, стала плохо спать по ночам (по несколько раз за ночь просыпалась от сильного немотивированного страха и затруднения дыхания «ком в горле», сопровождаемого вегетативными проявлениями — выраженным сердцебиением, потоотделением, резкой тошнотой).

Анамнез жизни

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В развитии от сверстников не отставала. В детстве переболела ветрянкой. В школе и университете училась хорошо. Вредные привычки отрицает. Гемотрансмиссивными инфекциями не болела. Сопутствующие заболевания – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям отягощен (бабушка страдала раком молочной железы)

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. ЧСС 75 ударов в мин. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.

Результаты инструментальных методов обследования

МРТ головного мозга

По данным МРТ ГМ в режимах Т1 без контрастного усиления и с контрастным усилением определяется гипоинтенсивный сигнал в остроковой доли без признаков накопления контрастного вещества.

Электроэнцефалография

1. Альфа-ритм, как основной в ЭЭГ не представлен, регистрируются отдельные группы альфа-колебаний, частотой 9 кол/сек, преимущественно в задних отделах правого полушария, а также возникают групповые вспышки альфа-колебаний в передних областях полушарий.

2. Диффузно выражена частая активность бета-диапазона различного характера, в основном преобладают частые бета-колебания повышенные по амплитуде, максимально представленные в передних отделах коры.

3. Выражена м/п асимметрия за счет наличия полиморфной медленноволновой активности с сохранными на ее фоне более частыми ритмами, в височной, лобной и центральной областях левого полушария.

4. Медленноволновая активность тета- и дельта-диапазона повышенная по амплитуде, измененная по форме (эпилептиформного характера) в виде синхронных групп, а также в виде вспышек регистрируется с максимальной амплитудой в лобных и центральных областях полушарий.

5. Эпилептиформная активность в виде двухфазных острых потенциалов и комплексов пик-волна регистрируется преимущественно в височной, лобной и центральной областях левого полушария, постоянно возникают синхронные вспышки эпилептиформных потенциалов по всем областям левого полушария, а также периодически билатерально пароксизмально.

*Заключение:* При настоящем исследовании отмечаются выраженные общие изменения биопотенциалов в виде дезорганизации корковой ритмики, с наличием диффузно выраженной эпилептиформной активностью, с признаками раздражения срединных и стволовых структур мозга.На этом фоне выявляются локальные нарушения биопотенциалов в виде сочетания патологической медленноволновой и эпилептиформной активности в височной, лобной и центральной областях левого полушария.Регистрируется типичная эпилептическая активность пароксизмального характера в фоне, значительно нарастающая по амплитуде и распространенности по областям полушарий на фоне гипервентиляции. Выявляется тенденция к снижению порога судорожной готовности.

Суточное мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	132	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	111	<120
Ночное снижение САД, %	16	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	74	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	63	<70
Ночное снижение ДАД, %	15	10–22

УЗИ сердца

ПОЛОСТИ СЕРДЦА: не изменены, размеры левого желудочка на верхней границе нормы +
ЛЖ КДР 5.8 см (N до 5,6 см) КСР 3.3 см КДИ 2.6 см/м2 (Nдо 2,8-3,0 см/м2) +
ПЖ КДР 3.3 см (N до 3,2 см) КДИ 1.5 см/м2 (Nдо 1,6 см/м2) +
ЛП КСР 4.2 см (N до 4,0 см) парастернально 1.9 +
КСО 60 мл (N до 72 мл) КСИ 27 мл/м2 (Nдо 36 мл/м2) +
ПП КСО 66 мл (N до 72 мл) КСИ 30 мл/м2 (Nдо 36 мл/м2)

МИОКАРД ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: не утолщен +
Межжелудочковая перегородка диаст. 1.0 см (N 0,7-1,1 см) Сист. 1.6 см +
Задняя стенка левого желуд. диаст. 1.0-1.1 см (N 0,7-1,1 см) Сист. 2.2 см +
Передняя стенка ПЖ диаст. 0.5 см (N 0,4-0,6 см) +
РЕГИОНАРНАЯ СОКРАТИМОСТЬ левого желудочка: не нарушена, +
ПОКАЗАТЕЛИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ И НАСОСНОЙ ФУНКЦИЙ ЛЖ: нормальные +
ФВ 66 % УО 110 мл МОС 5.5 л/мин СИ 2.9 л/мин/м2 ЧСС 50 в мин. +
КДО – 166 мл КСО – 56 мл +
АОРТА: Устье- 3.8 см Восходящий отдел- 4.0 см Стенки уплотнены. Кл.отв- 1.6 см +
Умеренно расширена в восходящем отделе +
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: Диаметр- 2.7 см Прямой кровоток слабо изменен.

КЛАПАНЫ СЕРДЦА МОРФОЛОГИЯ ФУНКЦИЯ +
Митральный Уплотнение фиброзного кольца, створки уплотнены, раскрытие полное + Регургитация 2 ст +
Прямой поток слабо изменен

Аортальный Уплотнение фиброзного кольца, створки
уплотнены, раскрытие достаточное
Трикуспидальный Створки тонкие, раскрытие полное. Регургитация 2 ст, до 2.8 м/с +
Легочный Существенно не изменен. Регургитация 1 ст до 2.0 м/с +
Дополнительные данные: В полости ЛЖ дополнительные диагонально расположенные хорды. Расчетное давление в легочной артерии – 37/21 мм рт ст.

Результаты инструментального метода обследования

ПЭТ-КТ с метионином

Введенный РФП11С – метионин. Способ введения - внутривенный.

Введенная активность, МБк261КУ не проводилось

Эффективная доза, мЗв 4,88

Протокол обследования:

при настоящей ПЭТ/КТ головного мозга с 11С-метионином в островковой доле слева определяется очаг повышенного патологического накопления РФП ИН мах 1,98, метаболическим объемом 1,44 см3. Изменения соответствуют зоне повышенного сигнала в режиме Т2 по данным МРТ.

В других отделах вещества головного мозга очагов повышенного патологического захвата РФП убедительно не определяется.

*Заключение:* на момент исследования ПЭТ/КТ головного мозга получены данные о наличии опухолевой ткани в области левой островковой доли.

Заключение из исходной задачи