Нейрохирургия - кейс 45 — задача № 45

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 66 лет обратился к врачу-нейрохирургу.

Жалобы

На незначительную неловкость в пальцах левой кисти, эпилептические приступы.

Анамнез заболевания

Со слов больного, около трех месяцев назад впервые развился фокальный эпилептический приступ в виде слабости в левой кисти. Выполнил МРТ, однако органической патолгии по результатам исследования выявлено не было. Получал сосудистую терапию. Неделю назад развился эпизод слабости в левой кисти с последующей утратой сознания и судорогами в мышцах конечностей. По месту жительства назначен Депакин Хроно по 500 мг 2 раза в сутки.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имел

* аллергических реакций не было

* онкологические заболевания отрицает.

Объективный статус

Кожные покровы в целом обычной окраски. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. ПЖК развита избыточно, л/у не пальпируются. Отеков нет. Активные и пассивные движения не ограничены. ЧДД 18 в мин, ритмичное. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 86 в мин, пульс 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Оправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Неврологический статус

Ясное сознание. Правильно ориентирован в месте, времени. Менингеальных знаков нет. Жалобы на изменение обоняния не предъявляет. При ориентировочном исследовании поля зрения не ограничены. Фотореакции удовлетворительные. Зрачки равны. Глазные щели равны. Движения глазных яблок не ограничены. Спонтанного нистагма нет. Корнеальные рефлексы вызываются с 2-х сторон. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично при мимике и в покое. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Поворачивает голову, поднимает надплечья свободно. Язык по средней линии. Объем движений в конечностях не ограничен. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Грубого снижения памяти не выявлено.

Результаты обследования

Офтальмологический осмотр

Status oculorum: глазные яблоки практически спокойные, роговицы без дефектов эпителия

Острота зрения: OD = 1,0; OS = 1,0

Описание полей зрения: показывает изменения по типу левосторонней гомонимной гемианопсии в виде гипопсии на все цвета (периметрия) - пациент плохо фиксирует взор при исследовании

Диаметр зрачков D=S

Реакция зрачка на свет прямая OD удовлетворительная, OS удовлетворительная

Конвергенция сохранена.

Движения глазных яблок в достаточном объеме

Глазное дно - диски зрительных нервов розовые, границы вполне четкие, вены без выраженного полнокровия.

*Заключение:* Нельзя полностью исключить негрубое поражение зрительного пути в правом полушарии головного мозга.

МРТ головного мозга в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием - либо в трех проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR)

Электроэнцефалография

Описание

1. Альфа-ритм частотой 9-10 Гц, регистрируется регулярно, представлен в затылочных, теменных, задневисочных отделах полушарий, амплитуда 40-60 мкВ, форма волн правильная. Межполушарная асимметрия не выражена. Реакция активации при открывании глаз сохранена.

2. Группы колебаний 10-11 Гц низкой амплитуды регистрируются при открывании глаз в центральных отделах обоих полушарий – сенсомоторный ритм.

3. Частая асинхронная бета-активность амплитудой до 10 мкВ выражена диффузно.

4. Группы билатерально-синхронных тета-волн 6-7 Гц проявляются в лобных областях полушарий.

5. Полиморфные медленные дельта-колебания преобладают в правой лобно-центрально-височной области, с распространением на правую теменную область. В правой лобно-центральной области на фоне редукции частых форм активности.

6. Эпилептиформная активность в виде отдельных эпилептиформных дифазных острых волн, комплексов острая-медленная волна преобладает в правой височной области, с распространением на правую теменную область.

7. При ритмической фотостимуляции реакция усвоения выражена отчетливо, ритм усваивается на частотах 4-10 Гц в затылочных, теменных отделах полушарий. Фотопароксизмальной реакции нет.

8. Гипервентиляция 2 мин. вызывает учащение эпилептиформных комплексов острая-медленная волна с тенденцией к билатерально-синхронному проявлению, усиление медленной активности в правом полушарии.

*Заключение:* Выявляются умеренные общемозговые изменения с межполушарной асимметрией за счет преобладания патологических сдвигов в правом полушарии.

Региональные нарушения биопотенциалов в виде замедления определяются в правой лобно-центрально-височной области. Эпилептиформная активность преобладает в правой лобной области, при гипервентиляции с тенденцией к билатерально-синхронному проявлению.

СКТ-ангиография

После в/в введения контрастного вещества данный за его патологическое накопление в веществе головного мозга не получено.

После СКТ-ангиографии получено изображение интракраниальных артерий после в/в болюсного контрастного усиления. Внутренние сонные артерии имеют нормальный ход и диаметр по кровотоку, располагаются симметрично. Сифоны сонных артерий нормальные, не смещены, не компримированы. Контуры внутренних сонных артерий четкие и ровные.

Локальные сужения или дилатации не определяются.

Передние, средние, задние мозговые и базиллярная артерии без признаков стенозирования или смещения.

Передняя соединительные артерии визуализируются, не изменены. Виллизиев круг не замкнут за счет задних соединительных артерий.

Патологической извитости сосудов не выявлено.

КТ-данных за наличие гемодинамически значимых стенозов, аневризм и артерио-венозных мальформаций не получено.

Допплерография интракраниальных сосудов

Описание

Исследование проведено на ультразвуковом приборе PHILIPS мультичастотным датчиком 2-5 МГц

СПРАВА:

ЛСК по СМА (М1): 127 см/с (норма 75-130 см/с)

ЛСК по ПМА (A1): 110 см/с (норма 45-100 см/с)

ЛСК по ЗМА (P2): 74 см/с (норма 40-90 см/с)

СЛЕВА:

ЛСК по СМА (М1): 121 см/с (норма 75-130 см/с)

ЛСК по ПМА (A1): 85 см/с (норма 45-100 см/с)

ЛСК по ЗМА (P2): 70 см/с (норма 40-90 см/с)

*Заключение:* Эхопризнаки незначительного увеличения ЛСК по ПМА справа (110 см/с). Асимметрия кровотока в пределах референсных значений.

Результаты обследования

МР-трактография с построением волокон кортикоспинального тракта

ФМРТ с картированием моторных зон руки и ноги

Глиальная опухоль (grade I-II)