Нейрохирургия - кейс 46 — задача № 46

Правильный ответ: биохимический анализ крови с оценкой липидного спектра

• биохимический анализ крови с оценкой липидного спектра

  Оценка соматических факторов риска хирургического вмешательства. Оценка соматического статуса у больных с симптомами хронической церебральной ишемии направлена на выявление выявление факторов, риска усугубляющих течение хронического церебральной ишемии и существенно влияет на определение показаний к хирургическому лечению. В ходе предоперационного обследования всем больным с симптомами хронической церебральной ишемии проводятся:
  
  1. Исследование свертывающей системы крови (оценивались параметры АЧТВ и протромбиновый индекс, величина МНО).
  
  2. Исследование липидного профиля, включающего оценку содержания триглицеридов и холестерина, фракций липопротеидов высокой и низкой плотности, а также индекс атерогенности.
  
  3. ЭКГ и ЭХО-КГ – для выявления и оценки степени выраженности признаков ишемического поражения миокарда, как одного из ведущих неспецифических факторов риска осложнений реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий. Кроме того, обязательно оценивались нарушения проводимости и сердечного ритма. При выявлении грубых нарушений сердечного ритма при отсутствии гемодинамически значимого поражения брахиоцефальных артерий для исключения вероятной кардиогенной церебральной микроэмболии проводилась транспищеводная ЭХО-кардиография.
  
  4. Осмотр эндокринологом у больных сахарным диабетом, стабилизация уровня гликемии в дооперационном периоде
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] – URL
  
  http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 2.2 Инструментальная диагностика - Оценка соматических факторов риска хирургического вмешательства)

Правильные ответы: дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; МСКТ-ангиография головного мозга

• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

  Основным методов диагностики стенозирующей и окклюзирующей патологии магистральных артерий головы артерий является дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Исследование проводится на УЗ-сканерах с цветным картированием потоков и допплерографическим режимом 5-7MHz линейным датчиком. Для оценки состояния каротидного бассейна проводится эхолокация брахиоцефального ствола, ОСА на всем протяжении, бифуркации ОСА, экстракраниального сегмента ВСА до входа в полость черепа по стандартной методике. Позвоночные артерии исследуются в первом и втором сегментах. Целью поиска являлись эхографические признаки стенозирующей, окклюзирующей или деформирующей патологии брахиоцефальных артерий, оценка их структуры, а также локальной гемодинамической значимости (локальное повышение линейной скорости кровотока в зоне максимального стеноза). Для определения значимости артерии в суммарном мозговом кровотоке проводится измерение объемной скорости кровотока в брахиоцефальных артериях. Для этого позвоночные артерии лоцируются во втором сегменте, внутренние сонные артерии в их дистальных отделах вне зоны турбулентного кровотока. Производится измерение диаметра сосудов в их максимальном сечении и среднюю величину ЛСК, с последующим расчетом объемной скорости кровотока.
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 2.2 Инструментальная диагностика)

• МСКТ-ангиография головного мозга

  КТ-спиральная ангиография КТ-спиральная ангиография является наиболее информативным среди неинвазивных методов ангиографии для выявлении окклюзирующей, стенозирующей и деформирующей патологии магистральных артерий головного мозга (экстра и интракраниально) и используется для верификации данных УЗИ. КТ-спиральная АГ позволяет с высокой достоверностью определять локализацию, форму и степень стеноза, а также морфологические особенности строения атеросклеротической бляшки (наличие отложений солей кальция, изъязвление АСБ). Визуализация паравазальных структур позволяет выявить топографо-анатомические особенности расположения брахиоцефальных артерий, что предоставляет дополнительную информацию при планировании хирургического вмешательства, особенно при высоко расположенных патологических деформациях экстракраниальных отделов сонных, при патологии артерий вертебробазилярного артериального бассейна.
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 2.2 Инструментальная диагностика).

Правильный ответ: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз левой внутренней сонной артерии 75%, правой внутренней сонной артерии 70%. Цереброваскулярная болезнь: последствия инфаркта головного мозга от 2014 г. Хроническая ишемия головного мозга

• Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз левой внутренней сонной артерии 75%, правой внутренней сонной артерии 70%. Цереброваскулярная болезнь: последствия инфаркта головного мозга от 2014 г. Хроническая ишемия головного мозга

  Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (острое ухудшение самочувствия, когда появилась резкая головная боль, слабость в конечностях) данных неврологического осмотра (угнетение сознания до оглушения, правосторонняя гемиплегия, дизартия), данных нейровизуализации (КТ головного мозга: признаки внутримозговой гематомы левой височной локализации объемом до 20 см3, МСКТ-ангиографии: признаков патологии интракраниальных сосудов не выявлено).
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] – URL
  
  http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 2 - Диагностический алгоритм).

Правильный ответ: гемодинамически незначимый стеноз (до 50%); выраженный стеноз (от 50% до 69%); субкритический стеноз (от 70% до 79%); критический стеноз (от 80% до 99%)

• гемодинамически незначимый стеноз (до 50%); выраженный стеноз (от 50% до 69%); субкритический стеноз (от 70% до 79%); критический стеноз (от 80% до 99%)

  Максимальная степень сужения просвета магистральных артерий головного мозга классифицируется следующим образом: Гемодинамически незначимый стеноз (до 50%)
  
  Выраженный стеноз (от 50% до 69%)
  
  Субкритический стеноз (от 70% до 79%)
  
  Критический стеноз (от 80% до 99%)
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] – URL
  
  http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 2 - Диагностический алгоритм).

Правильный ответ: стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики; стеноз сонных артерий более 60% при наличии очаговой неврологической симптоматики; гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличие клинической симптоматики (более 70%); гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания

• стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики; стеноз сонных артерий более 60% при наличии очаговой неврологической симптоматики; гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличие клинической симптоматики (более 70%); гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания

  В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после НМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии доказанными показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
  
  1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики
  
  2. Стеноз сонных артерий более 60% при наличии очаговой неврологической симптоматики
  
  3. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличие клинической симптоматики (более 70%).
  
  4. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] – URL
  
  http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 3 – Хирургическое лечение).

Правильный ответ: СКТ-ангиографии ветвей дуги аорты, при выявлении стенозирующего процесса - ангиопластика и стентирование либо выполнение подключично/позвоночно-сонного шунтирования

• СКТ-ангиографии ветвей дуги аорты, при выявлении стенозирующего процесса - ангиопластика и стентирование либо выполнение подключично/позвоночно-сонного шунтирования

  Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клинической картиной вертебробазилярной недостаточности является показанием к СКТ-ангиографии ветвей дуги аорты. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показана ангиопластика и стентирование. В случае невозможности проведения стентирующей операции (извитость, окклюзия) показано выполнение подключично/позвоночно-сонного шунтирования.
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 2.2 Инструментальная диагностика).

Правильный ответ: возраст больного старше 70 лет, сопутствующая соматическая патология, отсутствие возможности проведения интраоперационного нейромониторинга

• возраст больного старше 70 лет, сопутствующая соматическая патология, отсутствие возможности проведения интраоперационного нейромониторинга

  Абсолютные показания к проведению локо-регионарной анестезии при выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях:
  
  - возраст больного старше 70 лет, сопутствующая соматическая патология (ИБС, бронхолегочная патология)
  
  - отсутствие возможности проведения интраоперационного нейромониторинга.
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 3 – Хирургическое лечение).

Правильный ответ: операции на позвоночных артериях, короткая, толстая шея больного в сочетании с высокой бифуркацией общей сонной артерии, наличие очаговой неврологической симптоматики, детский возраст

• операции на позвоночных артериях, короткая, толстая шея больного в сочетании с высокой бифуркацией общей сонной артерии, наличие очаговой неврологической симптоматики, детский возраст

  Противопоказания к локо-регионарной анестезии:
  
  - операции на позвоночных артериях, высокие патологические деформации
  
  - короткая, толстая шея больного в сочетании с высокой бифуркацией ОСА
  
  - выраженные признаки энцефалопатии (неадекватность, эмоциональная лабильность больного)
  
  - наличие очаговой неврологической симптоматики (речевые расстройства, осложняющие контакт с больным)
  
  - детский возраст
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 3 – Хирургическое лечение).

Правильный ответ: транкраниальную ультразвуковую допплерографию с локацией кровотока в сегментах М1-М2 средней мозговой артерии на стороне операции, ЭЭГ, церебральную оксиметрию, оценку ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии

• транкраниальную ультразвуковую допплерографию с локацией кровотока в сегментах М1-М2 средней мозговой артерии на стороне операции, ЭЭГ, церебральную оксиметрию, оценку ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии

  Для оценки толерантности к временному пережатию ВСА проводится интраоперационный мультимодальный нейромониторинг, включающий:
  
  - ТКУЗДГ с локацией кровотока в сегментах М1-М2 СМА (глубина локации 46-52 мм) на стороне операции, ЭЭГ, церебральная оксиметрия
  
  - речевой контакт с больным (при локо-регионарной анестезии)
  
  - оценка ретроградного кровотока из ВСА
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 2.2 – Инструментальная диагностика).

Правильный ответ: снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии сонных артерий более, чем на 60% от исходного уровня; +
снижение минимального значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии артерий менее 30 см/сек; +
снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 40-60% от исходного в сочетании с очаговой симптоматикой по ЭЭГ

• снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии сонных артерий более, чем на 60% от исходного уровня; +
  снижение минимального значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии артерий менее 30 см/сек; +
  снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 40-60% от исходного в сочетании с очаговой симптоматикой по ЭЭГ

  Показаниями для установки внутрипросветного шунта являются следующие факторы:
  
  - снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии сонных артерий более, чем на 60% от исходного уровня,
  
  - снижение минимального значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии артерий менее 30 см/сек,
  
  - снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 40-60% от исходного в сочетании с очаговой симптоматикой по ЭЭГ (дезорганизации и угнетения основного ритма, появления 20 медленных форм биоэлектрической активности мозга на стороне пережатия артерий), снижением парциального давления кислорода в мозговой ткани более чем на 10% по данным церебральной оксиметрии, а также отсутствующим или слабым непульсирующим ретроградным кровотоком из внутренней сонной артерии при рассечения артерий после их пережатия
  
  - слабый ретроградный кровоток из внутренней сонной артерии
  
  - дезориентация, спутанность, психомоторное возбуждение больного, появление очаговой неврологической симптоматики у больного (при локо-регионарной анестезии).
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 3 – Хирургическое лечение).

Правильный ответ: извитости; петли; перегибы

• извитости; петли; перегибы

  Гемодинамически значимые патологические деформации сонных артерий, являющиеся одной из причин нарушений мозгового кровообращения, подразделялись следующим образом:
  
  - Извитости сонных артерий, среди которых, в зависимости от формы, различают «С» или «S» –образную извитость.
  
  - Петли, представленные наличием грубых «S»-образных извитостей, расположенных в разных плоскостях, так что артерии образуют кольцевидные или спиралевидные перекруты.
  
  - Перегибы или ангуляции, вызывающие локальный стеноз магистральной артерии вследствие спаечной перетяжки или отхождения дистальных отделов магистральной артерии головного мозга под углом менее 90 градусов
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (п. 2.2 – Инструментальная диагностика, 3. Патологические деформации магистральных артерий головного мозга).

Правильный ответ: антиагреганты, ноотропы, сосудистые препараты, гипотензивные препараты

• антиагреганты, ноотропы, сосудистые препараты, гипотензивные препараты

  После выписки больным рекомендуется прием антиагрегантов (тромбоасс 100 мг или плавикс 75 мг, или кардиомагнил 75 мг) длительно, ноотропы и сосудистые препараты в течение первого месяца после операции, а также контроль артериального давления и соответствующая гипотензивная терапия (под наблюдением терапевта). Статины назначаются при выявлении нарушений липидного обмена при биохимическом анализе крови.
  
  Клинические рекомендации хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара 2014 [Электронный ресурс] –
  
  URL http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/stenosis.pdf (Послеоперационное ведение больных).