Клиническая фармакология - кейс 191 — задача № 191
* Мужчина 67 лет находится в кардиологическом отделении.
* Диагноз:
+
ИБС: стенокардия напряжения - II ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз венечных артерий. Стентирование правой коронарной артерии, передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии (3 стента, 02.2017).
+
Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень повышения артериального давления (АД), риск очень высокий (4).
+
Гиперхолестеринемия IIа типа.
* Hаправлен на консультацию к клиниче...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Мужчина 67 лет находится в кардиологическом отделении.
* Диагноз:
+
ИБС: стенокардия напряжения - II ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз венечных артерий. Стентирование правой коронарной артерии, передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии (3 стента, 02.2017).
+
Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень повышения артериального давления (АД), риск очень высокий (4).
+
Гиперхолестеринемия IIа типа.
* Hаправлен на консультацию к клиническому фармакологу с целью оптимизации фармакотерапии у пациента с коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
Жалобы
На эпизоды нехватки воздуха, болей в области левого предплечья, возникающих при физических нагрузках, проходящих самостоятельно при прекращении нагрузки или после употребления нитроспрея; на приступы нерегулярного сердцебиения 1-2 раза в месяц продолжительностью по 1-2 часа, сопровождающиеся неприятными ощущениями за грудиной, головокружением, проходящие самостоятельно; на головные боли при повышении АД.
Анамнез заболевания
* В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 210/120 мм рт ст, рабочие цифры -150/90-95 мм рт ст. Стенокардия напряжения и пароксизмы тахисистолической формы фибрилляции предсердий с 2017 г.; при коронароангиографии обнаружено многососудистое поражение, проведено стентирование коронарных артерий (3 стента): правой коронарной, передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии. Постоянно принимает бисопролол 10 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут. На фоне терапии отмечает брадикардию 50-54 уд/мин, сопровождающуюся слабостью. В течение последних 2-х месяцев участились приступы стенокардии до 7-10 в неделю и возобновились пароксизмы фибрилляции предсердий;
* Результаты клинико-инструментального обследования в стационаре: общие анализ крови и мочи в норме. Биохимический анализ крови: общий холестерин - 6,6 ммоль/л, холестерин ЛHП - 4,7 ммоль/л, остальные показатели в норме (уровень глюкозы, общего билирубина, креатинина, АЛТ, АСТ, калия и натрия крови). Гормоны щитовидной железы без патологических отклонений;
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 49 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии и диффузных изменений миокарда левого желудочка;
* Велоэргометрический тест: достигнута максимальная мощность 75 вт, длительность 1:47, продолжительность нагрузки 3:47. Проба прекращена в связи с появлением горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях V3- V6 1,0-1,5 мм при ЧСС 88 в 1 мин, что составляет 63% для данного возраста (субмаксимальная ЧСС не достигнута). Заключение: проба положительная, средняя толерантность к физической нагрузке. Реакция АД по гипертоническому типу (макс. АД -190/100 мм рт ст);
* Суточное мониторирование ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС среднесуточная – 61 уд/мин, максимальная –82 уд/мин на нагрузке; в течение 13 ч синусовая брадикардия, преобладающая в пассивный период суток с ЧСС – 41 - 52 уд/мин. Зарегистрированы: 1 эпизод горизонтальной депрессии сегмента ST 1,5 мм по 2 отведению продолжительностью 4 мин при ходьбе по лестнице; 2 эпизода фибрилляции предсердий в дневное время по 40-16 сокращений с ЧСС 115-102 в 1 мин; ЖЭС – 2, НЖЭС – 113;
* Суточное мониторирование АД: АД среднее суточное – 158/95 мм рт. ст., среднее дневное – 165/98 мм рт. ст., среднее ночное – 148/95 мм рт. ст. Стойкая систоло-диастолическая артериальная гипертензия с недостаточным снижением АД в ночное время (тип non dippers);
* Эхокардиография: небольшая дилатация полости левого предсердия (4,3х4,4х5,6 см), камеры левого и правого желудочков, правого предсердия не расширены. Региональная сократимость не нарушена, фракция выброса 59%, умеренная гипертрофия стенок левого желудочка, диастолическая дисфункция 1 типа;
* Чреспищеводная эхокардиография: исключен интракардиальный тромбоз;
* Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий: шунты проходимы.
Анамнез жизни
* Hаследственность: отец умер в 60 лет от острого ИМ, мать - от инсульта в 62 года;
* курит - индекс курения 18.8, алкоголем не злоупотребляет;
* аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Индекс массы тела (ИМТ) – 29,8. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 52 уд/мин, АД 150/95 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшить дозу бисопролола до 2,5 мг/сут
- уменьшить дозу бисопролола до 2,5 мг/сут
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При стабильной стенокардии рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд/мин.
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Медикаментозное лечение стабильной ИБС.
Антагонисты кальция по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Дигидропиридиновые АК (амлодипин, нифедипин, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периндоприл 10
- периндоприл 10
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
(Уровень рек. I, уровень доказательств A).
Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов. Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при сопутствующей АГ. Препараты: периндоприл, рамиприл.
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарон
- амиодарон
3.2.3. Стратегия «контроль ритма сердца».
3.2.3.1. Консервативное лечение.
Медикаментозная профилактика рецидивов ФП (пароксизмальной и персистирующей, после кардиоверсии) рекомендуется при наличии ярко выраженных симптомов аритмии, которые плохо поддаются устранению средствами контроля частоты сердечных сокращений.
(Уровень рек.IIa , уровень доказательств– С).Медикаментозная профилактика рецидивов ФП проводится путем регулярного длительного применения препаратов I класса (лаппаконитина гидробромид, пропафенон, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и др.) или/и III класса (амиодарон, сотатол, дронедарон).
(Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ.2016)
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ.2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ, уровень калия крови, тиреотропный гормон
- ЭКГ, уровень калия крови, тиреотропный гормон
Особые указания при применении амиодарона
Перед началом приема амиодарона рекомендуется провести исследование ЭКГ и определение содержания калия в крови. Гипокалиемия должна быть скорректирована до начала применения амиодарона.
Кроме этого в связи с тем, что амиодарон может вызывать гипотиреоз или гипертиреоз, особенно у пациентов с заболеваниями щитовидной железы в анамнезе, перед приемом амиодарона следует провести клиническое и лабораторное (концентрация ТТГ в сыворотке крови, определенная с помощью ультрачувствительного анализа на ТТГ) обследование на предмет выявления нарушений функции и заболеваний щитовидной железы.
Инструкция по применению амиодарона, 2012г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 200 мг 3 раза/сут в течение 5-8
- 200 мг 3 раза/сут в течение 5-8
Дозировка
Нагрузочная ("насыщающая") доза:
В стационаре: начальная доза, разделенная на несколько приемов, составляет от 600-800 мг (до максимальной 1200 мг)/сут до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 5-8 дней).
Инструкция по применению амиодарона, 2012г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 450
- 450
Мониторинг лечения амиодароном
Допустимо увеличение интервала QTс (коррегированного) не более 450 мс или не более чем на 25 % от первоначальной величины. Эти изменения не являются проявлением токсического действия препарата, однако требуют контроля для коррекции дозы и оценки возможного проаритмогенного действия препарата.
Инструкция по применению амиодарона, 2012г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 100 - 400
- 100 - 400
Поддерживающая доза амиодарона: может варьировать у разных пациентов от 100 до 400 мг/сут. Следует применять минимальную эффективную дозу в соответствии с индивидуальным терапевтическим эффектом.
Инструкция по применению амиодарона, 2012г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ (каждые 3 месяца), активности трансаминаз, тиреотропного гормона
- ЭКГ (каждые 3 месяца), активности трансаминаз, тиреотропного гормона
Мониторинг лечения амиодароном
Во время лечения необходимо регулярно контролировать ЭКГ (каждые 3 месяца) и активность трансаминаз и другие показатели функции печени.
Во время лечения и в течение нескольких месяцев после его прекращения следует регулярно обследовать пациента на предмет выявления клинических и лабораторных признаков нарушения функции щитовидной железы.
Инструкция по применению амиодарона, 2012г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 мес рентгенологическое исследование легких и функциональные легочные пробы
- 6 мес рентгенологическое исследование легких и функциональные легочные пробы
Мониторинг лечения амиодароном
Вне зависимости от наличия или отсутствия во время лечения амиодароном легочной симптоматики рекомендуется проводить каждые 6 месяцев рентгенологическое исследование легких и легочные функциональные пробы.
Нарушения со стороны органа зрения
Часто
Микроотложения в эпителии роговицы, состоящие из сложных липидов, включая липофусцин, они ограничены обычно областью зрачка и не требуют прекращения лечения и исчезают после отмены препарата.
Инструкция по применению амиодарона, 2012г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатин 20 или 40мг/сут, т.к. не рекомендовано повышение дозы симвастатина при сопутствующей терапии назначенным антиаримическим препаратом
- аторвастатин 20 или 40мг/сут, т.к. не рекомендовано повышение дозы симвастатина при сопутствующей терапии назначенным антиаримическим препаратом
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Для профилактики ССО всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Взаимодействие симвастатина
Люди, получающие Верапамил и Амиодарон, не должны в сутки пить более 20 мг симвастатина.
Инструкция по применению симвастатина
Показания для питавастатина и розувастатина
- первичная профилактика основных сердечно-сосудистых заболеваний.
Инструкции по применению питавастатина и розувастатина
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить и назначить дабигатран
- отменить и назначить дабигатран
3.3.1. Общие принципы антитромботической терапии.
Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 .
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний.
Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП или ТП.
При назначении оральной антикоагулянтной терапии пациентам, пригодным для назначения НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан), предпочтение должно отдаваться НОАК, вместо антагонистов витамина К.
Назначение антагонистов витамина К (с МНО 2-3) для профилактики инсульта рекомендуется пациентам с ФП и среднетяжелым или тяжелым митральным стенозом или механическим протезом митрального клапана.
Антагонисты витамина К
Предпочтение следует отдать производным кумарина (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению с производными индандиона имеют преимущества в фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и более стабильный антикоагуляционный эффект при длительном приеме. Поэтому производные индандиона (фениндион) рассматривают как альтернативный препарат при непереносимости или недоступности препаратов кумаринового ряда. Назначение любого антагониста витамина К требует обязательного контроля МНО.
(Трепетание и фибрилляция предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ.2016г)
Трепетание и фибрилляция предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ.2016г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)